118 例超/極低出生體重兒臨床分析

曹庭，潘曉琴

湖南省常德市第一人民醫院新生兒科，湖南常德 415000

隨著社會醫療水平提高，國家二胎政策開放，高齡產婦，輔助生殖技術的應用，雙胎胎妊娠較前增加，超極低出生體重兒的出生率不斷升高,可能存活者的體重和孕周不斷下降。 其胎齡小，出生體重低，自身免疫功能低下，全身各個器官功能發育不完善，存在獨特的生理、解剖特點，是新生兒病房救治的重點及難點。 VLBWI/ELBWI 成為早產兒中患病率及病死率最高的一組人群， 其嚴重并發癥和預后成為影響醫生和家長救治的主要因素， 成為圍生期保健工作的重點。 該文收集2018 年5 月—2019 年4 月常德市第一人民醫院新生兒科收治的118 例ELBWI/VLBWI 的臨床資料進行回顧性總結，分析其產科高危因素、并發癥及預后情況，為提高預防意識、減少VLBWI/ELBWI 出生率和改善生存質量提供臨床依據。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取118 例ELBWI/VLBWI。 其中男62 例，女56 例； 孕母年齡18～41 歲， 小于胎齡兒 （SGA）21 例(17.80%)，適于胎齡兒97 例(82.20%)，試管嬰兒32 例(27.12%)，剖宮產55 例(46.61%)。胎齡26+1～37+3周，平均胎齡（30.38±2.24）周，其中胎齡＜28 周組13 例，28～31+6周80 例，胎齡≥32 周25 例；出生體重765～1 495 g，平均體重為1 237g,其中體重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例。

1.2 方法

收集118 例超/極低出生體重兒及母親臨床資料。超低、極低出生體重兒及各種疾病均依據第4 版《實用新生兒學》的相關診斷標準進行診斷[1]。 將其按胎齡分為:＜28 周組（n=13）、28～31+6周組（n=80）及≥32 周組（n=25）； 其按體重分為: 體重＜1 000 g 17 例，1 000～1 249 g 36 例，1 250～1 500 g 65 例, 對其產科高危因素、并發癥及預后情況進行比較分析。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導致ELBWI/VLBWI 的產科高危因素

母孕期無高危因素者12 例(10.17%)，其余患兒母孕期均合并一種或多種高危因素。 ELBWI/VLBWI 產科高危因素前5 位：有胎膜早破67 例（56.78%），雙胎41例（34.75%），試管嬰兒32 例（27.12%），高齡產婦24 例（20.34%），子癇前期18 例（15.25%）。 其余妊娠期糖尿病17 例(14.41%),羊水污染11 例(9.32%)，妊娠并發感染11 例(9.32%),前置胎盤9 例(7.63%), 膽汁淤積癥8例(6.78%), 血小板減少4 例(3.39%)，貧血2 例(1.69%)，肝功能異常2 例(1.69%), 腎功能異常2 例(1.69%)，肥厚性心肌病1 例(0.85%),心律失常1 例(0.85%),低蛋白血癥1 例(0.85%)。

2.2 ELBWI/VLBWI 并發癥發生情況及并發癥與胎齡和出生體重的關系、治療及預后情況

118 例患兒中114 例住院期間出現不同程度的一種或多種并發癥， 并發癥發生率為96.6%。 該文示ELBWI/VLBWI 并發癥前10 位為：肺炎（72 例，61.02%）、NRDS （70 例，59.32%）、窒息（64 例，54.24%）、貧血（61例，51.69%）、BPD （41 例，34.75%）、 高膽紅素血癥（29例，24.58%）、膽汁淤積（28 例，23.73%）、呼吸暫停（24例，20.34%）、LOS（23 例，19.49%）、喂養不耐受（22 例，18.64%）、低血糖（22 例，18.64%）。胎齡越小，體重越低，窒息，BPD，喂養不耐受及呼吸暫停發生率越高；低血糖在胎齡≥32 周組發生率較高。

118 例患兒住院時間為11～19 d；存活108 例，死亡10 例， 病死率為8.47%。 ELBWI 存活率為88.24%，VLBWI 存活率為92.08%。 使用肺表面活性物質（PS）治療58 例（49.15%）；機械通氣60 例（50.85%）。 45 例輸血治療1～3 次。 引起死亡的主要原因為NRDS、BPD 及晚發敗血癥（LOS）。放棄死亡者在不同胎齡及體重分組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1、表2。

表1 不同胎齡ELBWI/VLBWI 并發癥發生率比較[n(%)]

表2 不同體重ELBWI/VLBWI 并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

該文統計ELBWI/VLBWI 的發生與胎膜早破、雙胎妊娠、試管嬰兒、高齡產婦及妊娠合并癥等因素有關。同樣有研究顯示胎膜早破是VLBWI 發生的最主要原因，其次是雙／多胎妊娠及其他妊娠合并癥[2]。 國內學者一致認為妊娠期婦女生殖道感染是胎膜早破的主要因素，生殖道感染會影響胎兒發育，引起出生體重低下。生殖道感染可因上行感染導致宮腔內感染, 而宮腔內感染將導致胎兒的宮內生長發育環境改變, 進而引發早產[3]。隨著輔助生殖技術成熟推廣及高齡孕婦的增加,雙胎妊娠發生率增加, 有研究[4]顯示雙胎妊娠并發早產的發生率高達78.68%， 雙胎妊娠子宮腔的壓力過大和不均勻的胎膜受力可導致胎膜早破而早產。 雙胎胎盤較大,分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素和胎兒肺部分泌的表面活性蛋白A 也會刺激子宮收縮誘發早產[5]。 該文中資料VLBWI/ELBWI 中試管嬰兒比例高達27.19%，雙胎患兒大多為試管嬰兒（25/41 例，60.98%），安聰等[6]研究顯示超極低出生體重兒中輔助生殖技術組胎齡小于自然受孕組，雙/多胎比例高于自然受孕組。因此嚴格把握輔助生殖技術應用指征，積極防治妊娠合并癥，從而降低ELBWI/VLBWI 發生率。

該文統計ELBWI/VLBWI 常見并發癥前5 位是肺炎、NRDS、窒息、貧血、BPD。以肺炎居首，同時NRDS 和BPD 也是主要死因。 因此加強產前RDS 防治和出生后呼吸管理意義重大。 為促進肺成熟，減少早產兒死亡，歐洲共識指南[7]指出恰當使用糖皮質激素能改善早產兒預后，對即將早產的孕婦，產前給予單療程糖皮質激素能夠降低RDS、壞死性小腸結腸炎，和腦室內出血的發生率。 指南推薦對所有存在早產風險的孕婦（34 周前） 產前使用糖皮質激素， 產前至少24 h 使用最為理想。 該文統計孕母產前完成激素1 療程有67 例（56.78%）， 近年來該院產科醫生對產前激素使用認識加深，但仍需進一步加強圍產期的管理。PS 具有調節肺泡表面張力, 保護肺泡上皮細胞, 改善肺通氣及降低毛細支氣管末端張力等功能，PS 應用是早產兒呼吸治療歷程中重要里程碑。 指南[7]推薦: ①應給予RDS 患兒動物源性PS (A1)。②當患兒需要氣管插管時,PS 應在氣管插管連接的側管中給予(A1)。 ③LISA 是有自主呼吸的CPAP 患兒使用PS 的首選方式, 前提是臨床醫生對此技術有經驗(B2)。④對于有持續高氧需求的RDS 患兒,若能排除其他問題, 則應給予第二劑, 個別給予第三劑PS (A1)。 恰當使用激素、PS、呼吸支持，合理使用抗生素，綜合防治BPD 是改善呼吸的重要手段。該文統計并發LOS 共23 例（19.49%），其中2 例死亡，其發生率與趙小鵬等人[8]研究統計示極低/超低出生體重兒確診LOS 的患兒為19.9%，劉慧強等人[9]研究示VLBW/ELBW早產兒確診LOS 的患兒為12.7%，且出生體重低、PICC時間長、SGA 為VLBWI/ELBWI 發生LOS 的危險因素。介于兩者之間。 ELBWI/VLBWI 免疫力低下、黏膜屏障功能差、住院天數長、長期使用廣譜抗生素、救治過程中可能需要采取較多侵襲性診療措施, 是NICU 發生遲發型感染的高危人群，感染性疾病成為VLBWI 病死率較高的疾病之一。 因此有創操作(包括機械通氣、中心靜脈置管) 需每日評估、 加強術后維護, 減少有創操作時間, 同時提倡母乳喂養及初乳口腔免疫治療, 盡早發現可能的感染征象, 及時選用有效抗生素, 積極防治LOS。 該文顯示低血糖在≥32 周組發生率較高，考慮因該組SGA 比例高有關（19/25，76.0%），該組發生低血糖者有7 例系SGA（7/8，87.5%），胎兒糖原和脂肪儲備主要在妊娠最后4～8 周,早產兒、小于胎齡兒體內糖原及脂肪儲存不足；早產兒、小于胎齡兒體內激素和酶的系統功能尚未發育完善, 對糖原的異生和分解功能尚不成熟, 無法動員體內存儲的脂肪氧化脂肪酸和酮體[10]；另外SGA 體表面積相對較大, 能量需求大, 這些因素均導致早產兒、SGA 分娩后易出現低血糖。

綜上所述， 由于超/極低出生體重兒胎齡小、 體重輕、各器官功能發育不成熟、免疫功能低下，生后近期或遠期并發癥發生率高，且病死率高，搶救和治療過程給家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔和社會心理負擔。因此，須了解產科高危因素,加強高危孕婦圍產期監護，合理運用輔助生殖技術，減少其出生率，積極防治各種并發癥，以提高ELBWI/VLBWI 存活率及生存質量。