未足月胎膜早破相關(guān)危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局的分析

李芝

江蘇省連云港市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇連云港 222000

胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)是產(chǎn)科較常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes,PPROM）者，指未達(dá)到37 周發(fā)生胎膜早破，PPROM 發(fā)病因素較復(fù)雜，可能與腹腔壓力升高、生殖系統(tǒng)感染等因素有關(guān)，未及時(shí)治療處理易危及母嬰健康。 近年來(lái)研究表明[1]，孕婦胎膜破裂后，羊水流出，使得羊膜腔與外界相通，影響分娩及妊娠結(jié)局，增加產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)處理則會(huì)增加早產(chǎn)、 新生兒窒息及感染等發(fā)生的幾率，甚至引起胎兒死亡，因此田學(xué)琴等[2]研究結(jié)果顯示，高度重視胎膜早破、提供積極有效的預(yù)防措施，利于改善妊娠結(jié)局、降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)。該研究便利選擇2017年6 月—2019 年6 月該院收治的120 例PPROM 孕婦作為研究對(duì)象， 分析未足月胎膜早破相關(guān)危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院收治的120 例PPROM 孕婦為觀(guān)察組，年齡20～39 歲，平均(29.54±5.24)歲；孕周28～36+6周，平均(32.28±3.35)周；孕次1～4 次，平均(2.54±1.36)次；產(chǎn)次0～2 次，平均(1.18±0.42)次；其中初產(chǎn)婦65 例，經(jīng)產(chǎn)婦55 例。 另?yè)袢⊥谑罩蔚?20 例足月PROM 孕婦為對(duì)照組，年齡21～40 歲，平均(29.68±5.35)歲；孕周37～42 周，平均(39.42±4.21)周；孕次1～3 次，平均(1.98±0.25)次；產(chǎn)次0～2 次，平均(1.19±0.35)次；其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦58 例。 兩組一般資料（除孕周外）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)：孕婦突感較多液體自陰道流出；②陰道窺器檢查見(jiàn)液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹窿有液池形成；③超聲檢查：羊水量較破膜前減少；④陰道內(nèi)液體pH≥7 或行類(lèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子檢測(cè)呈陽(yáng)性。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；足月者≥37 周、未足月者28～36+6周；體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰；簽署“知情同意書(shū)”；醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。 ②排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能障礙者；嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者；惡性腫瘤、凝血功能障礙；認(rèn)知、精神障礙者；臨床資料不完整。

1.4 方法

研究對(duì)象均參照《胎膜早破的診斷與處理指南》[3]，予以規(guī)范性管理措施，具體如下：①觀(guān)察組：孕周28～33+6周時(shí)，無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌證者，結(jié)合實(shí)際予以保胎治療，適當(dāng)延長(zhǎng)至孕周≥34 周，提供地塞米松或倍他米松促進(jìn)胎肺成熟；予以適量抗生素，預(yù)防發(fā)生感染；結(jié)合實(shí)際，合理選擇宮縮抑制劑；定期監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒生長(zhǎng)及陰道分泌物培養(yǎng)等，結(jié)合孕婦、胎兒情況，采用引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等方式，終止妊娠。②對(duì)照組：孕周≥37 周時(shí)，評(píng)估母胎實(shí)際狀態(tài)，無(wú)剖宮產(chǎn)指征者，破膜≤12 h 內(nèi)積極提供引產(chǎn)措施。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

近年來(lái)研究表明[4-5]，絨毛膜、羊膜等構(gòu)成密閉的環(huán)境形成胎膜，保護(hù)胎兒、促進(jìn)健康生長(zhǎng)，避免胎兒受到外界侵害[6-7]，但異常因素則降低胎膜彈力、張力，胎膜無(wú)法對(duì)羊膜腔內(nèi)壓力承受， 導(dǎo)致臨產(chǎn)前孕婦發(fā)生胎膜破裂現(xiàn)象。 經(jīng)調(diào)查研究顯示[8-9]，正常狀態(tài)下，羊水為胎兒能提供最佳的活動(dòng)場(chǎng)所、恒定宮腔內(nèi)環(huán)境，避免外界壓力引起不利影響，但胎膜破裂后，羊水量逐漸減少，誘導(dǎo)胎兒與子宮壁緊貼，導(dǎo)致宮縮乏力、胎位不正等，且引起胎頭與宮頸間存有間隙，未能壓縮宮頸、引起宮縮，使自然分娩難度增加，未及時(shí)處理甚至引起產(chǎn)后大出血、胎兒窘迫及新生兒窒息等，危及母嬰生命健康[10]。

觀(guān)察組新生兒體重較對(duì)照組低、新生兒Apgar 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

研究示觀(guān)察組胎位異常(15.00%)、流產(chǎn)≥2 次(30.83%)及生殖道感染(42.50%) 發(fā)生率均高于對(duì)照組6.66%、2.50%、29.16%；觀(guān)察組新生兒感染率(10.83%)、新生兒窒息率(10.83%)及新生兒呼吸窘迫率(13.33%)均高于對(duì)照組3.33%、4.17%及5.83%， 新生兒體重較對(duì)照組低、新生兒Apgar 評(píng)分較對(duì)照組低(P＜0.05)，由此可見(jiàn)引起PPROM 的誘因有：①流產(chǎn)≥2 次對(duì)宮頸造成損害、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，降低或喪失宮頸內(nèi)口括約作用，使胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)升高；②胎位異常涉及臀位、頭盆不稱(chēng)，羊腹腔內(nèi)壓力不均、胎頭銜接不良等因素，引起胎膜早破[11]，因此結(jié)合實(shí)際情況，定期產(chǎn)檢、及時(shí)糾正胎位尤為重要；③生殖道感染引起上行感染，通過(guò)宮頸口，對(duì)胎膜造成感染，隨著血行逐漸播散至自子宮、胎盤(pán)，局部產(chǎn)生炎癥刺激，使得胎膜組織變脆、降低自身抵抗力，最終誘導(dǎo)胎膜早破。 引起PPROM 的獨(dú)立因素有： 胎位異常、流產(chǎn)≥2 次及生殖道感染，說(shuō)明該研究生殖道感染發(fā)生率42.50%與與杜書(shū)華等[12]文獻(xiàn)中生殖道感染發(fā)生率31.00%的結(jié)果基本接近，分析如下。

其三，許多的“文學(xué)流派”以地域命名，有鮮明的地域色彩，如宋代的“江西詩(shī)派”、“四靈詩(shī)派(永嘉四靈)”，明代詩(shī)文的“公安派”、“竟陵派”、“茶陵派”、戲曲的“吳江派”、“臨川派”，清代的“桐城派”、“浙西詞派”、“常州詞派”等。

2 結(jié)果

2.1 引起PPROM 的單因素分析

質(zhì)量是建筑的靈魂，管理制度是質(zhì)量的重要保證。本文圍繞工程管理展開(kāi)討論，對(duì)其內(nèi)容和影響因素進(jìn)行詳細(xì)介紹，并提出相應(yīng)的優(yōu)化策略。目前我國(guó)大多數(shù)施工單位已經(jīng)認(rèn)識(shí)到工程管理的重要性，并采取相應(yīng)措施優(yōu)化管理工作，建筑成本逐漸減少，企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。對(duì)于工程的管理，我國(guó)還有很長(zhǎng)的路要走。

表1 引起PPROM 的單因素分析[n(%)]

2.2 引起PPROM 的多因素非條件Logistic 回歸分析

引起PPROM 的獨(dú)立因素有：胎位異常、流產(chǎn)≥2 次及生殖道感染，見(jiàn)表2。

二次襯砌厚度不足之處處理養(yǎng)護(hù)完畢之后，通過(guò)第三方二次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，厚度均達(dá)到40cm的設(shè)計(jì)要求，通過(guò)數(shù)據(jù)分析計(jì)算，缺陷段截面內(nèi)力系數(shù)和安全度已達(dá)到規(guī)范要求，缺陷的處理未對(duì)圍巖產(chǎn)生力學(xué)影響，內(nèi)力分布較處理之前變化甚微。

表2 引起PPROM 的多因素非條件Logistic 回歸分析

2.3 妊娠結(jié)局

觀(guān)察組新生兒感染率(10.83%)、 新生兒窒息率(10.83%)及新生兒呼吸窘迫率(13.33%)均高于對(duì)照組3.33%、4.17%及5.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 新生兒情況

②妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)發(fā)生新生兒感染、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫的例數(shù)，測(cè)定兩組新生兒體重、新生兒Apgar 評(píng)分。

表4 兩組新生兒情況比較（±s）

表4 兩組新生兒情況比較（±s）

組別 新生兒體重(kg)觀(guān)察組(n=120)對(duì)照組(n=120)t 值P 值新生兒Apgar 評(píng)分(分)1 min 5 min 2.95±0.48 3.52±0.65 7.728<0.001 6.32±1.25 9.45±1.32 18.861<0.001 8.67±1.12 9.63±1.14 6.580<0.001

3 討論

①單因素、 多因素回顧性分析研究對(duì)象的臨床資料，涉及胎位異常、流產(chǎn)次數(shù)、生殖道感染等。

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素相關(guān)性分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀(guān)察組胎位異常(15.00%)、流產(chǎn)≥2 次(30.83%)及生殖道感染(42.50%)發(fā)生率均高于對(duì)照組6.66%、2.50%、29.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2012年，已建好的日光溫室大棚雖然初具規(guī)模，但在運(yùn)作時(shí)卻遇到不少實(shí)際困難，大部分職工顧慮較多，不愿種大棚，一是沒(méi)有技術(shù)，二是擔(dān)心大棚蔬菜銷(xiāo)不出去掙不了錢(qián)。面對(duì)諸多實(shí)際情況，林洋多次主持召開(kāi)公司領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議集體研究對(duì)策，并隨之出臺(tái)了多項(xiàng)扶持、優(yōu)惠政策：公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員分片包點(diǎn)帶頭種大棚，職工種大棚公司不收取管理費(fèi)，公司聘請(qǐng)專(zhuān)家免費(fèi)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)，成立蔬菜銷(xiāo)售公司免費(fèi)銷(xiāo)售蔬菜、低價(jià)提供農(nóng)業(yè)生產(chǎn)資料。由于政策對(duì)頭、措施得力，大棚開(kāi)始正常運(yùn)作。種植大棚的職工通過(guò)科學(xué)種植、強(qiáng)化管理，收益頗豐，大部分職工實(shí)現(xiàn)了增收。

全部GD患者均伴頸部血管雜音，其中26例患者為GD伴雙側(cè)頸部血管雜音，31例患者為GD伴單側(cè)頸部血管雜音。雙側(cè)血管雜音患者男5例，女21例，單側(cè)血管雜音男6例，女25例。其中，甲狀腺右葉上極聞及雜音43處，右葉下極14處，甲狀腺左葉上極雜音37處，左葉下極11處。血管雜音I級(jí)47例，血管雜音Ⅱ級(jí)10例。其中試驗(yàn)組I級(jí)雜音23例，Ⅱ級(jí)雜音5例；對(duì)照組I級(jí)雜音24例，Ⅱ級(jí)雜音5例。

部分研究結(jié)果表明，胎膜早破后，羊腹腔對(duì)病原菌的阻礙作用減弱，使病原菌經(jīng)生殖道，到達(dá)機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)、宮腔，增加宮內(nèi)感染、絨毛膜炎腹炎等幾率。 胎膜早破后，胎膜對(duì)胎兒的保護(hù)作用減弱，隨著生殖道病原微生物進(jìn)入羊膜腔，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生絨毛膜羊膜炎，且胎膜早破羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用減弱，緩慢地?cái)U(kuò)張宮頸，增加自然分娩難度，因此需做好以下預(yù)防措施。

①需對(duì)育齡期婦女孕前、孕期衛(wèi)生檢查高度重視，若發(fā)生生殖道炎癥反應(yīng)， 結(jié)合實(shí)際提供針對(duì)性治療方法；②盡量避免進(jìn)行終止妊娠術(shù)、引產(chǎn)術(shù)，定期產(chǎn)檢，胎位不正者需及時(shí)糾正，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，胎位異常、流產(chǎn)≥2 次及生殖道感染是引起PPROM 的因素，結(jié)合實(shí)際，提供適當(dāng)預(yù)防、干預(yù)，完善產(chǎn)前診斷、適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，降低不良妊娠結(jié)局、改善孕婦預(yù)后結(jié)果。