危重癥患者床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管及其護理

林藝娟

廈門市中醫院心腦血管科，福建廈門 361009

胃腸道的營養途徑從早期的鼻胃管開始到十二指腸管，再到現在我們用到的螺旋形鼻腸管應用，更能維持胃腸黏膜屏障功能，促使機體有效吸收營養物質，促進康復[1]。 常規置管通常在B 超引導、X 線下置管，需要多科室協助配合，或者需要危重患者轉運操作，存在很大風險[2]。 所以床邊徒手盲插鼻腸管就越受關注。 鼻腸管的適應證有腸道功能正常而胃功能受損； 需要短期腸內營養而誤吸風險高如昏迷、 神經外科患者；（腦損傷）胃癱；重癥胰腺炎早期；消化道瘺等[3]。 因此，該研究對2018 年1 月—2019 年12 月間該院5 個相關科室進行床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管54 例患者進行研究，對患者護理中護理干預措施應用的效果進行觀察。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取需要腸內營養置管患者54 例，其中肝外腫瘤科13 例， 神經外科9 例， 綜合ICU 13 例，CCU 7例，神經重癥12 例，年齡53～83 歲，臨床診斷為膽道疾病4 例，急性胰腺炎6 例，顱腦術后13 例，心衰5 例，腦出血14 例，糖尿病12 例，均符合鼻腸管進行腸內營養的適應癥。 所有患者均為危重癥患者， 如急性腦卒中、急性創傷、急性顱腦損傷、急性左心衰及急性心肌梗死等；該次研究經該院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且同意參與；排除精神疾病者、交流障礙者、心肺驟停并實施心肺復蘇治療者。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用復爾凱直徑為CH10 的螺旋形鼻腸管，長度145 cm，管道前端23 cm 圓環，約2.5 圈，內有引導鋼絲，管道材料白色不透放射線。 鼻腸管尖端有4個側孔，為有生物涂層，經水激活潤滑。 留置時間42 d。

1.2.2 操作方法 護士培訓后操作。 床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管方法如下：需要置鼻腸管的54 例患者均有胃管，回抽胃內容物后拔除胃管。 甲氧氯普胺（批準文號：國藥準字H12020967）10 mg 靜脈推注后準備用物：治療車上復爾凱螺旋形鼻腸管1 根、50 mL 注射器1 支、治療巾兩條、100 mL 鹽水1 袋、聽診器1 個、無菌手套兩副、工型鼻貼2 個、pH 試紙。 鋪開治療巾，打開鼻腸管，戴手套，把導絲送入整根鼻腸管，抽生理鹽水潤滑整根鼻腸管。 患者處右側肩頸部鋪治療巾，測量患者劍突到鼻尖再到耳垂長度，記下刻度，再50 cm 外做另一個標記，抬高床頭30°開始從鼻腔插管到胃部，回抽胃液確認在胃內，聽診胃區及臍周左右兩邊氣過水聲，取右側臥位45～90°，注意操作者職業防護。用50 mL 針筒打氣150～200 mL，再插入10 cm 后放慢置管速度，跟隨患者呼吸每次置入0.5 cm，在70～75 cm 處有阻力時動作更輕柔， 接著送管可發現鼻腸管隨著呼吸可緩慢吸入，置管略有彈性感觸，繼續輕柔置管到所量刻度，一般置入95～115 cm 至屈氏韌帶。 聽診管端在十二指腸遠段或空腸上段,高調氣過水音移至左下腹。 回抽不同于胃液的腸內液，進行pH 比對。 pH 值＞7 在提示鼻腸管在腸腔。 退出導絲，做好管路固定。 再進行床邊腹部平片確認鼻腸管在腸腔內。

1.2.3 置管后護理 ①防止意外脫管： 妥善固定， 管路細，外露短，可以雙重固定在鼻翼及臉頰，尾端向上固定法。每次交班置入長度或者外露長度。鼻飼時做好管路固定。 翻身及患者大動作吸痰、打噴嚏時做好固定，避免牽拉。 同時對于神志不清的患者做好約束，避免患者自行拔出鼻腸管。

②防止堵管： 腸內營養管的阻塞會導致營養或其他制劑輸注減慢甚至中斷，其與注入溶液的黏度、管的口徑、管內壁生物膜或痂殼的形成、未進行足夠的沖管等因素有關。 預防阻塞的措施主要是定期用水沖管[4]。管腔內徑細、置管時間長、輸注營養液的濃度不定、輸注速度慢、鼻飼中自管腔注入的藥物碾磨不細、沖管手法不對等均可能引起管腔堵塞。 對于使用鼻腸管進行管飼飲食時，可以使用腸內營養泵勻速輸入營養液，太慢易堵管，＞50 mL/h。盡量使用液體狀藥物，使用固體時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。 至少每隔4 h 用20～30 mL 溫水脈沖式沖管1 次；藥物及輸入前后應以10～30 mL 溫水沖洗管道，禁止鼻飼有渣溶液或粥，均需過濾后管飼。

③堵管處理： 由于鼻腸管管腔很細， 經常出現堵管。 出現堵塞時，可用50 mL 注射器注入溫開水使用壓力沖洗和負壓抽吸交替進行， 同時用手反復捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，并調整患者的體位[5]。 也可以用50 mL 注射器交替注入溫開水及5%碳酸氫鈉溶液反復低壓沖洗管道，沖管壓力由小到大。 或者用三通管接鼻腸管末端，關閉三通管兩個通口，反復由主通口抽吸空氣形成負壓， 后由側通口負壓原理吸引可口可樂或碳酸氫鈉進入鼻腸管道內，浸泡30 min 后檢查是否通暢。切勿用導絲強行通管， 以免引起鼻腸管破裂和消化道損傷。

④輸注衛生：做好口腔護理，一般為患者提供口腔衛生方面的宣教，建議每天刷牙2 次，神志不清患者口腔護理4 次/d。 鼻飼營養液注意無菌操作，避免污染。

⑤無特殊時需要搖高床頭30°， 加強翻身拍背，避免其他非導管并發癥發生。

1.3 觀察指標

對該組患者置管成功情況進行觀察； 對該組患者護理前后呼吸頻率 （respiration rate，RR）、 心率（heart Rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MPA）等生命體征指標變化進行對比。 對該組患者置管前后血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及累計氮平衡等營養狀態指標變化進行對比

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 該組患者置管情況

54 例患者第一次置管成功30 例，14 例第二次置管成功，5 例第三次置入成功，5 例置入失敗， 成功率90.74%。

2.2 干預前后該組體征指標變化對比

在RR、HR、SpO2及MPA 等生命體征指標變化方面，干預前后該組患者各指標,差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 該組患者干預前后體征指標對比（±s）

表1 該組患者干預前后體征指標對比（±s）

時間RR(次/min)HR(次/min)SpO2 MPA(mmHg)干預前干預后t 值P 值21.37±3.86 21.62±3.93 0.163＞0.05 107.65±14.18 108.42±13.76 0.584＞0.05 0.97±0.02 0.97±0.01 0.016＞0.05 82.04±7.69 82.51±6.98 0.096＞0.05

2.3 干預前后該組患者機體營養狀態指標對比

在TP、ALB、Hb 及累計氮平衡等營養狀態指標方面，干預后患者各指標水平均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 該組患者干預前后機體營養狀態指標對比（±s）

表2 該組患者干預前后機體營養狀態指標對比（±s）

時間TP(g/L)ALB(g/L)Hb(g/L) 累計氮平衡(g)干預前干預后t 值P 值52.16±4.13 63.23±6.84 5.503＜0.05 27.08±2.34 38.26±5.17 5.187＜0.05 90.24±10.62 122.41±13.67 8.315＜0.05-1.81±0.67 1.26±0.94 7.178＜0.05

3 討論

近年來，在危重癥患者治療期間，腸內營養支持治療是有效的方法之一，臨床中應用越來越多，應用效果也得到廣泛肯定。 鼻腸管指的是將腸內營養管放置在空腸或十二指腸上部的影長方法[6]。 螺旋型鼻腸管具有生物相溶性好，彈性適中的特性，在床邊盲插置管中，因管道柔軟容易彎曲，對咽喉、鼻腔帶來的刺激性相對較小，且長時間置管對患者的影響也比較小，且因導管內置有引導鋼絲，可通過X 線透析觀察管道置管位置[7]。螺旋型鼻腸管的應用安全性比較高， 故在臨床應用中比較多。

腸內營養相對于靜脈營養具有符合生理狀態的特點，且可以較好維護胃腸道功能，因而對于具有營養支持適應證的患者常做優先選擇：（1） 危重患者病情嚴重，此時患者集體的疾病抵抗力下降，身體能量儲備嚴重耗竭，若不及時給予患者營養支持，可導致病情進一步惡化，繼而大大提高了并發癥發生風險。 （2）鼻腸管是將營養液直接輸進腸內的營養方式，有研究報道[8]其能夠有效減少誤吸及吸入性肺炎等并發癥的發生，改善患者預后。 （3）盲視鼻空腸營養管置入法簡單經濟易行，安全可靠，無需轉運患者，無需特殊設備，但容易受到操作者經驗限制，影響置管成功率。 （4）臨床營養指南推薦， 對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的危重癥患者，宜選擇經小腸營養。 而在螺旋形鼻腸管使用中， 也應結合患者適應證合理使用， 具體適應證如下：①在危重癥患者中應用。 對于危重癥患者而言，早期腸內營養支持對其預后恢復有直接作用， 由于危重癥患者多數存在胃動力紊亂，胃腸蠕動受限等情況，導致患者機體營養狀態不良[8]。 ②在神經系統疾病中應用。 對于神經外科重癥患者而言，其胃腸功能多數存在紊亂的情況，且在治療中鎮靜類要使用較多，導致患者胃腸動力下降[9]。 而在螺旋形鼻腸管使用中，行氣管切開的患者吸入性肺炎、胃腸功能障礙等發生情況可顯著降低[10]。 配合護理措施，對患者盡早康復有促進作用[11]。③在重癥胰腺炎患者中應用。 在重癥胰腺炎患者腸內營養支持治療中，經鼻空腸置管具有簡單、無創、方便的特點，對患者產生的刺激性較小，可有效減少相關并發癥的發生[12]。 該次研究顯示，對危重癥患者應用螺旋形鼻腸管腸內營養支持治療， 配合護理干預措施的應用，可有效提高置管成功率，達到90%，王卓霞[13]在其研究中對危重癥患者床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管中，應用針對性護理措施，置管成功率達到90.74%，與該次研究結果一致，提示護理干預的應用，可有效提升床邊徒手盲插螺旋形鼻腸管置管成功率； 而干預前后兩組生命體征指標差異無統計學意義（P＞0.05），表明干預措施的實施可有效減少置管帶給患者的刺激作用， 有利于患者生命體征保持穩定；在TP、ALB、Hb 及累計氮平衡等營養狀態指標變化方面， 該組干預后各指標水平均高于干預前（P＜0.05），表明螺旋形鼻腸管在危重癥患者營養支持治療中應用，并配合護理干預措施，對患者機體營養狀態有顯著改善作用。

綜上所述， 對危重癥患者實施螺旋形鼻腸管腸內營養支持治療，配合護理干預措施的應用，可提高置管成功率，對患者機體營養狀態有顯著改善效果，有利于患者盡早康復，值得推廣。