循證護理在重癥昏迷患者墜積性肺炎護理中的應用與分析

周黎華，李海燕，陳娜

泰興市中醫院重癥醫學科，江蘇泰興 225400

墜積性肺炎屬于臨床重癥昏迷患者常見并發癥之一，多見于腦卒中、腦外傷患者，主要因患者長時間臥床、肺組織水腫、充血、淤血等引起呼吸道炎癥，對患者的健康乃至生命安全均造成不良危害。 因而，做好重癥昏迷患者墜積性肺炎預防及護理工作至關重要[1]。 循證護理是近幾年臨床較為常用的護理模式之一， 其通過查找相關資料，獲取有效研究證據，加之結合護理人員的臨床經驗、技能等，對患者實施護理，從而提高護理質量，備受人員認可[2]。 循證護理模式還能在實際操作中根據患者病情的變化情況進行靈活改變， 使護理方案更加符合不同患者的需求。 該文以2018 年1 月—2019 年12 月該院收治的76 例重癥昏迷患者為例，探討循證護理的臨床應用措施及價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便抽選該科收治重癥昏迷患者76 例作為研究對象，根據入院時間先后進行分組，對照組共計患者38 例，包括男性患者20 例，女性患者18 例；年齡最低為40 歲，最高為78 歲，平均年齡（60.4±1.7）歲。觀察組共計患者38 例，包括男性患者21 例，女性患者17 例； 年齡最低為38 歲， 最高為80 歲， 平均年齡（60.5±1.6）歲。 該次研究納入標準具體要求為[3]：①均為重癥昏迷患者，GCS 評分＜8 分；②患者家屬均同意參與該次研究。 排除標準：①合并肝腎等臟器疾病患者；②患精神方面疾病的患者； ③患者家屬不同意參與研究的患者。 對比兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。 該次實驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者采取常規護理， 包括監測患者生理指標變化，做好并發癥預防及對癥處理等工作。

觀察組患者采取循證護理，建立循證護理小組。 在科室內建立循證護理小組，由護士長擔任組長，并挑選至少3 名工作經驗在3 年及以上的高級護師參與。 由護士長帶領開展針對重癥昏迷患者發生墜積性肺炎原因的循證調查，確定問題所在，并根據具體問題實施相應的循證護理干預。 首先，重癥昏迷患者無法正常經口腔進食，也無法主動清理口腔內環境，導致治療階段口腔內病菌大量滋生，進而由口腔經呼吸道進入肺部，產生墜積性肺炎。 同時，患者昏迷階段體位不當、吸痰操作不規范、院內獲得性感染等也會引發該類病癥，由此可見需進一步強化口腔護理、 體位護理以及院內感染預防干預工作。 另外根據循證調查中獲得的問題開展相應的技能培訓， 要求護理人員必須熟練掌握相關護理技巧，可采取集體授課、小組總結等多種方式，由院方牽頭合理利用護理人員休息時間展開培訓工作。 也可定期在科室內開展文獻閱讀會， 由小組內護理人員相互查閱循證護理資料， 進一步明確循證問題和護理技巧，鞏固學習知識。 且培訓工作中應采取定時和不定時相結合的考核，考核內容以筆試和實際操作為主，綜合考量護理人員的培訓結果， 考核最終結果與其個人績效直接掛鉤，對成績優異者應給予物質獎勵，以此激勵護理人員提升自我素質的積極性， 確保循證護理內容的整體培訓效果。

具體過程為：①口腔循證護理。 開展口腔護理，及時清理口腔內分泌物， 使用一次性棉簽和軟毛牙刷蘸該院自制的口腔護理液-口潔 （主要成分為洗必泰）對患者牙齒、舌苔、口腔黏膜等進行擦拭，力度適中，對牙齦等易發生出血的組織擦拭時動作要更加輕柔。 每天進行3 次口腔清潔，分別在早6∶00—8∶00，下午14∶00—15∶00 和晚20∶00—22∶00[5]。 ②呼吸道循證護理。 針對患者呼吸道進行有效清理。 按需開展人工吸痰，根據呼吸道內痰液情況選擇吸痰負壓和吸痰管置入深度。 每班肺部聽診，如聽見痰鳴音、患者出現呼吸窘迫、SpO2降低等癥狀時，則需立即進行人工吸痰。 痰液黏稠者先行霧化吸入，以稀釋痰液。 如痰液較為稀薄，則吸引的負壓可調整為成人<150 mmHg。 吸痰管置入的深度建議淺度吸引：經口吸痰控制在12～14 cm，如該操作下未見痰液吸出或吸出量少，則可適當深入至16 cm，但不得超過該界限；人工氣道患者行聲門下分泌物引流，吸痰管置入的深度為人工氣道的長度加上輔助裝置的長度，同時維持氣囊壓20～30 mmHg。③體位循證護理。定時為患者更換體位，在不影響其病情的情況下，抬高床頭30°左右，以減少口腔內分泌物進入胃腸道，也可避免胃內容物返流進入呼吸道。 床頭抬高后，護理人員可使用手掌輕撫患者胸口，由頸部開始向下至上腹部，輕撫10～15 次[6]。 還可按摩患者背部肌肉，以減少壓瘡的發生，也可減輕背側肌肉、脂肪等組織反向壓迫肺部。④鼻飼的循證護理。 鼻飼的患者誤吸風險增加，應留置經鼻十二指腸管或經鼻空腸管。 鼻飼前抬高床頭30～45°， 鼻飼后保持該體位30 min。 持續鼻飼患者應每4小時 評估胃殘余量1 次，并聽診腸鳴音，遵醫囑調整鼻飼的速度和量。⑤感染預防護理。護理人員需對所有涉及侵入性操作的設備、管路、器械等嚴格執行手衛生，定時進行消毒，按需或每周更換呼吸機管路，同時更換冷凝水容器。 吸引器每例患者專用。 如患者有氣管切開，則每日至少3 次對切口敷料進行更換，更換過程嚴格執行無菌操作標準[7]。 同時，嚴格限制ICU 內人員的流動，限制家屬探視次數1 次/d，每次不超過2 人，時間不超過30 min，探視家屬著專用探視服，探視服專人專用；護理人員入科前需做好個人衛生準備，更換專用服裝和鞋帽后方可入內。

1.3 觀察指標

計算各組重癥昏迷患者發生墜積性肺炎的概率；檢測兩組患者護理前后臨床相關指標變化，包括體溫、白細胞計數、中性粒細胞百分比；觀察患者護理后并發癥發生情況，計算總發生概率。

1.4 統計方法

整理研究結果后經SPSS 20.0 統計學軟件完成統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 墜積性肺炎發生率

該次觀察組38 例重癥昏迷患者通過循證護理干預后，僅1 例發生墜積性肺炎，發生率為2.63%。對照組38 例重癥昏迷患者護理干預后7 例發生墜積性肺炎，發生率為18.42%。 組間數據對比差異有統計學意義（χ2=6.680，P＜0.05）。

2.2 護理前后臨床指標變化

兩組患者入院時各項臨床生理指標差異無統計學意義（P＞0.05），護理干預后，均有所改善，觀察組患者體溫、白細胞計數均低于對照組，中性粒細胞百分比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后臨床指標變化對比(±s)

表1 兩組患者護理前后臨床指標變化對比(±s)

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值體溫（℃）護理前 護理后白細胞計數（×109/L）護理前 護理后36.14±0.32 36.15±0.33 0.170＞0.05 36.25±0.28 38.75±0.26 8.890＜0.05 11.47±0.45 11.46±0.44 0.430＞0.05 11.56±0.33 13.13±0.35 8.940＜0.05中性粒細胞百分比（%）護理前 護理后85.13±2.04 85.15±2.03 0.910＞0.05 84.92±2.34 80.05±2.33 10.170＜0.05

2.3 護理后并發癥發生率

觀察組患者護理干預后并發癥總發生概率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理后并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

墜積性肺炎屬于典型的院內獲得性感染， 其主要集中在長期臥床的患者中，尤以重癥昏迷患者為主，臨床治療難度相對較高，病死率更加難以控制。 由于重癥昏迷患者長期臥床， 其自身免疫力隨著臥床時間的延長而逐漸降低， 給病菌的滋生提供了良好的外部環境條件[8-9]。 同時，昏迷患者的神經功能也存在一定的障礙，其吞咽、咳嗽等上呼吸道肌群神經反射大幅度減弱或完全消失，導致口鼻內分泌物不容易外排，容易誤吸入呼吸道引起肺部感染。 根據臨床大數據研究顯示，引發墜積性肺炎的原因包括口腔衛生、體位、誤吸以及交叉感染等， 常規的護理干預方式雖然可以在一定程度上減輕墜積性肺炎的癥狀， 但并不能完全預防或消除該病癥帶來的危害。 循證護理是以大量研究調查為基礎，針對某一癥狀發生的原因進行分析，并以其原因為基礎制定相應的護理方案[10]。在科室內建立循證護理小組，由護士長擔任組長，并挑選3 名工作經驗在3 年及以上的護士參與。 由護士長帶領開展針對重癥昏迷患者發生墜積性肺炎原因的循證調查，確定問題所在，并根據具體問題實施相應的循證護理干預[11]。而口腔是消化道和呼吸道的共同通道， 重癥昏迷患者無法正常經口進食，也無法主動清理口腔內環境，導致治療階段口腔內病菌大量滋生，進而由口腔經呼吸道進入肺部，產生墜積性肺炎。 同時，患者昏迷期體位不當、吸痰操作不規范、院內獲得性感染等也會引發該類病癥，由此可見需進一步強化口腔護理、 體位護理以及院內感染預防干預工作。 因此，針對墜積性肺炎需從口腔、體位、防誤吸和感染幾個方面出發， 每天及時清潔口腔和呼吸道， 保證口腔清潔和呼吸道通暢性， 幫助患者調整體位，減少返流和誤吸，減輕重力壓迫肺部引起組織功能障礙。 同時對各類可能引起感染的風險開展早期預防，降低所有獲得性感染的概率。

該次研究結果指出， 觀察組患者通過循證護理干預發生墜積性肺炎概率2.63%明顯低于對照組 （P＜0.05）。 該結果與賀曉寧等人[12]的發表文章結果觀察組墜積性肺炎發生率17.14%低于對照組40.00%相一致。觀察組患者護理干預后并發癥總發生率為5.26%顯著低于對照組，這與李婷[13]研究中，研究組經過循證護理，其并發癥發生率為5.05%高于常規護理組的結果一致。

綜上所述， 通過對重癥昏迷患者實施循證護理能夠有效預防墜積性肺炎，改善患者癥狀表現，促進其預后康復。