兒童尿道下裂術后尿道狹窄原因分析及預防護理分析

朱坤

廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）小兒外科，福建廈門 361000

尿道下裂為男性泌尿生殖系統最常見的先天畸形，針對該病臨床多推薦采用尿道成形術治療，當下國內外已發表用于治療該病的術式達到300 余種， 微創外科、不轉流等技術的應用及縫合材料改善等，較明顯地提升了尿道下裂臨床治療效果， 術后并發癥發生率顯著降低，尿瘺已不再是影響疾病轉歸的主要因素，臨床醫護人員對術后尿道狹窄的關注度不斷提升[1]。 尿道狹窄問題若不能被及時解除，則很可能誘發尿道憩室、尿路感染等， 不同并發癥之間相互影響， 臨床處理難度、復雜度相應提升。既往有很多學者在研究中指出[2-3]，尿道狹窄的重點在于預防， 這就預示著應不斷改進手術技術、更新護理模式。 方便選擇2018 年10 月—2019年8 月期間收治的該院70 例尿道下裂患兒，比較常規護理、 預防護理對術后尿道狹窄的防控效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院70 例尿道下裂兒童為研究對象，分為如下兩組：對照組（n=35），年齡7 個月～14 歲，平均為（7.07±0.55）歲；疾病分型：Ⅰ型者14 例，Ⅱ型者7 例，Ⅲ型者9 例，Ⅳ型者5 例。 預防組（n=35），年齡6 個月～13 歲，平均為（6.98±0.57）歲；疾病分型：I 型者15 例，Ⅱ型者8 例，Ⅲ型者8 例，Ⅳ型者4 例。 兩組患兒一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

（1）納入標準：①經彩超檢查均確診為尿道下裂，陰莖下彎曲，排尿四濺；②前期經規范保守治療無效；③患兒對手術耐受；④經醫學倫理委員會審批，患兒及其家屬知情參與。（2） 排除標準：①凝血功能異常者；②伴有原始手術史者；③智力缺陷和（或）合并精神病家族史者。

1.2 方法

對照組患兒實施臨床常規護理干預,包括在患兒入院后，耐心詢問患者的健康史、家族史與遺傳史；評估患者尿道下裂類型與排尿狀況；評估患者心理狀態；指導其科學飲食，術后暫禁食，在肛門排氣后可以為其提供流質食，逐漸過渡至半流質、普食；每天定時清潔尿道，觀察導管顏色、量與性質等，定期監測患兒生命體征，及時發現異常狀況，并如實上報給主治醫生或值班醫生，協同配合處理。 加強常見并發癥的觀察與護理，比如針對出血并發癥， 要嚴格遵照醫囑使用乙烯雌酚抗陰莖勃起，減少傷口滲血量，促進傷口愈合；加強下肢深靜脈血栓形成的護理，若患者術后無禁忌，則要盡早主動或被動活動肢體，加強血管的保護，避免在同一血管反復穿刺，盡量減縮深靜脈留置的時間。預防組實施預防護理，內容如下。

1.2.1 術前排便功能鍛煉指導 術前護理人員指導患兒取平臥位，把便盆安放于患兒臀部，指導正確用力，屏氣，同時配合鼻音進行暗示，促進患兒自主排便過程。尊重患兒隱私，以上操作階段拉窗簾，適時安慰、鼓勵，減輕患兒心理負擔。

1.2.2 觀察與護理切口 術后， 責任護士密切觀察患兒陰莖頭及皮瓣血運， 如果肉眼觀察到出現青紫或蒼白等反常征象時，應快速把患兒當時狀況告知主治醫生，及時實施針對性的處置方法。 部分情況下可松解陰莖傷口敷料，進行再包扎處理，以上是規避術后血運不良的有效方法之一。 嚴格觀察手術切口處敷料是否滲血，定時更換敷料，以維持其清潔度、干燥性符合相關護理標準要求。 一般在術后3～5 d 可以將陰莖敷料拆除，外露手術切口。 如果出現傷口出血，則要及時探尋出血成因，采用相關處理方法。 針對因肢體躁動不安引起傷口出血的情況，應遵醫囑給予適量鎮痛劑或鎮靜劑。 觀察傷口是否腫脹，陰莖根部是否承受一定壓迫，是否有潮濕表現，尿道口是否有膿性分泌物等。 可采用氦氖激光照射，選定的激光波長632.8 mm，輸出功率≥5 mW,光斑對準傷口呈90°照射， 間距維持20 cm 為宜，2 次/d，15 min/次，其有益于減輕傷口腫脹程度，降低滲出量，改善局部血液循環。 術后每天護理傷口2 次， 可采用0.5%活力碘棉簽輕輕擦拭尿道口周圍， 維持尿道口清潔度，以防因術后感染造成尿道外口出現狹窄，或者在尿道感染作用下導致尿道口吻合狹窄。

1.2.3 引流管的護理 首先，術后妥善安置引流管。采用膠布加固導尿管管徑和接頭的銜接處理，規避其扭曲、受壓情況， 針對肢體躁動患兒可以適度采用束縛帶。其次，維持引流管通暢。 囑咐患兒每日飲水量達1 000～1 500 mL，其能起到自然沖洗引流管的作用。 因小兒導尿管較細，易被阻塞，需定時擠壓，特殊情況下可采用生理鹽水沖洗。 最后，嚴格觀察引流液顏色、量與性質，做好相關信息記錄工作。 定時更換新的引流袋，以上過程要認真遵照無菌操作原則。

1.2.4 飲食與活動指導 術后患兒麻醉清醒6 h， 給予10～20 mL 溫開水，20 min 后可提供適量流質食物，術后首日便可以恢復普食。 術后2 周患兒絕對臥床，以防下床以后莖充血腫脹，延緩傷口愈合時間。

1.2.5 疼痛護理 為患兒創造溫馨、舒適的病房環境，為其提供書籍、玩具等，轉移對疼痛的注意力。 為預防術后因陰莖勃起引起的滲血、疼痛，睡前遵醫囑予以乙烯雌酚口服；采用粗鐵絲制造的“N”型。 支被架撐起蓋被，以防衣服、被子碰撞傷口而誘發疼痛與出血表征。 為規避尿管牽拉陰莖而引起的術后切口痛與膀胱痙攣情況， 在固定尿管時應盡量維持陰莖和身體縱軸夾角稍小于90°，以上干預方法也有益于維持陰莖腹側傷口的干燥性。 術后因留置尿管對尿道、 膀胱三角區形成刺激，部分患兒出現肛門痛癢、尿意感等刺激性癥狀，治療操作全程動作要輕柔，以防加重患兒疼痛感；若以上刺激癥狀顯著，則要適度調整尿管方位，教會家屬肛門熱敷方法。

1.2.6 排尿觀察與護理 術后拔除導管后， 患兒可能因切口痛或膀胱痙攣不敢排尿， 可采用濕毛巾熱敷下腹部，或者用開塞露刺激排便。 當患兒有尿意時，幫助患兒使用干凈的雙手扶托陰莖， 訓練直立位下排尿的能力。 在患兒排尿過程中，護理人員仔細觀察尿流、尿程、尿線改變，如果尿液不暢、排尿費力、尿線細、滴瀝不盡且伴有尿急、尿痛等排尿障礙癥狀，則考慮有尿道狹窄的可能，應告知患兒家屬進行相關檢查，及時發現尿道狹窄，有針對性的采用干預手段。

1.2.7 出院指導與隨訪觀察 ①出院指導： 叮囑患兒家屬出院后30 d 嚴禁進行劇烈跑、跳、爬活動，3 個月中不可有騎、 跨行為， 以防對已愈合的成形尿道形成損傷。 日常生活中增加飲水量，勤換內褲，對患兒會陰部按時清潔處理， 具體是采用配比為1：50 的日舒安浸泡、清洗會陰部，其對感染能起到一定防控作用，也促進切口位置血痂脫落過程。 囑咐家長認真觀察患兒的排尿過程，若出現不適感或排尿異常等狀況，應及時前往正規醫院就診，早期采用有效措施以干預。

②隨訪觀察： 給予尿道成形術后隨訪工作較高重視，每隔2 周和患兒家屬進行1 次通話，了解并掌握患兒在院外排尿活動變化情況。 叮囑家屬悉心觀察，若有尿線變細，甚至滴尿表征，則應及時前往正規醫院接受治療。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患兒拔管、首次排便、住院時間以及尿道狹窄發生情況， 利用自擬問卷分別測評各組患兒及其家屬護理滿意度，有非常滿意、滿意及不滿意3 個級別。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要臨床指標比較

預防組患兒拔管、首次排便、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒臨床主要指標比較（±s）

表1 兩組患兒臨床主要指標比較（±s）

組別拔管時間（d）首次排便時間（h） 住院時間（d）預防組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值8.44±1.23 10.24±2.07 4.423<0.001 31.35±5.47 52.47±7.80 13.115<0.001 10.32±2.14 14.59±2.14 8.347<0.001

2.2 尿道狹窄發生情況比較

預防組患兒術后有2 例發生尿道狹窄， 發生率為5.71%（2/35）；對照組9 例發生尿道狹窄，占25.71%（9/35），預防組尿道狹窄率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.285，P＜0.05）。

2.3 護理滿意度比較

在護理滿意度指標上， 對照組與預防組分別為68.57%、91.43% ,數據經比較分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

尿道下裂術后尿道狹窄發生率為10%～20%， 通常在術后早期（3 個月中）發生，也有部分病例晚期（手術3 個月后）出現該并發癥[4]。 術后早期尿道狹窄的成因有局部炎癥反應、水腫等，瘢痕形成是晚期狹窄的主因[5-7]。尿道成形術后尿道狹窄臨床表現為排尿過程困難、尿線細、排尿時間延長等，病情嚴重者可能會發展為充盈性尿失禁，影響手術治療效果。 故而，預防該類并發癥，改善患者預后是尿道成形術臨床護理重點[8]。

常規護理模式實施階段謹遵醫囑， 預防性與針對性明顯不足，故而護理成效不明顯，很難達到患兒及其家屬提出的主觀需求[9]。 而預防護理屬于一類預見性的臨床護理操作方法，前瞻性、科學性、整體性是該類護理模式的特征[10]。 術前訓練患兒自主排便能力，有益于規避術后因患兒排便時過度用力而造成切口裂開或誘發感染，促進手術切口愈合過程；疼痛及切口護理不僅能提升患兒住院治療期間的舒適度， 還能促進切口愈合過程，減少感染，既往有研究指出，術后排尿不順暢、尿液外滲、感染等是術后尿道狹窄的誘發因素[11]。故而，維持術后引流管暢通是降低狹窄事件發生率的有效方法，并且加強患者術后排尿過程的觀察，及時發現尿道狹窄癥狀表現，及時予以處理。在該次研究中，預防組患兒拔管、首次排便、住院時間分別為（8.44±1.23）d、（31.35±5.47）h、（10.32±2.14）d，均短于對照組的（10.24±2.07）d、（52.47±7.80）h、（14.59±2.14）d（P＜0.05），且預防組發生尿道狹窄發生率5.71%低于對照組25.71%， 護理滿意率91.43%高于對照組68.57%（P＜0.05）。 潘佳文[12]在回顧性研究中選擇88 例接受尿道下裂術治療的患兒，分為對照組、觀察組，每組各44 例，以上兩組患兒分別采用常規、預防性護理，結果表明觀察組患兒尿道狹窄發生率為2.27%，低于對照組的18.18%（P＜0.05）。 說明對接受尿道下裂術治療的患兒實施預防性護理能降低術后尿道狹窄情況發生率， 在這一觀點上該實驗研究與其結論相吻合。

綜上所述，兒童在接受尿道下裂手術治療階段，實施預防護理干預，能縮短拔管、首次排便時間，降低尿道狹窄發生的風險，促進患兒康復進程，還有益于構建良好的護患關系，值得推廣。