顱眶手術(shù)入路雙容積融合影像的臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究

馬生輝 向偉楚 謝天浩 張志浩 盧錦江 宋 健 馬廉亭

神經(jīng)系統(tǒng)解剖與現(xiàn)代數(shù)字化神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)是臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基礎(chǔ)知識。外科醫(yī)生手術(shù)離不開解剖與影像的指導(dǎo)，但單一的解剖與影像對醫(yī)生了解手術(shù)入路的組織器官與血管神經(jīng)的毗鄰解剖關(guān)系，提供的信息少且單一，對手術(shù)醫(yī)師參考價值有限。而雙容積融合影像可以為臨床醫(yī)生提供組織、器官、血管、神經(jīng)的較多信息，給醫(yī)生提供的解剖關(guān)系，對手術(shù)的指導(dǎo)意義更大[1～4]。為此，馬廉亭[5]出版了專著《神經(jīng)系統(tǒng)疾病三維影像融合技術(shù)、應(yīng)用及圖譜》。顱眶手術(shù)時，利用手術(shù)對象的影像進行融合，這種融合影像更符合病人的真實情況，更具個體化，對手術(shù)指導(dǎo)參考價值更大[5]。本文對顱眶手術(shù)入路的雙容積融合影像解剖學(xué)進行研究，探討獲得的融合影像對顱眶手術(shù)的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年2 月至2019 年6 月在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)血管異常的病人100例，其中男性55例，女性45例；年齡13～76歲。

1.2 影像學(xué)檢查方法 在Siemens 雙C 臂機Syngo 后處理工作站上，打開病人的DSA數(shù)據(jù)，選取一側(cè)頸內(nèi)動脈的5 s DSA，三維重建頸內(nèi)動脈，再點擊pa?tient→interactive reconstruction，選 擇 Job Llist：Dy?na3D Nat Mask Head，Vol Size：Full進行三維重建，并重建三維顱骨影像。最后，把重建的頸內(nèi)動脈與顱骨影像，點擊load fused 進行融合。調(diào)整顱骨與血管的成像顏色與清晰度三維血管影像與三維顱骨影像融合在一起，形成雙容積重建融合影像，也稱作“雙容積重建成像技術(shù)”。

1.3 手術(shù)入路模擬 通過冠狀位、矢狀位、軸位及在工作站上旋轉(zhuǎn)與手術(shù)入路相關(guān)的角度，尋找最佳觀察位置，觀察顱眶區(qū)顱骨和眼動脈走行和分支的比鄰關(guān)系。選擇顱眶區(qū)手術(shù)入路的步驟，對血管影像與顱骨相關(guān)及比鄰關(guān)系進行觀察并測量與手術(shù)入路相關(guān)的數(shù)據(jù)，再通過三維靜態(tài)與連續(xù)動態(tài)融合影像模擬手術(shù)入路步驟進行操作。手術(shù)時，可選擇手術(shù)對象的影像進行融合，可達到真實的個體化手術(shù)入路影像（圖1）。

圖1 手術(shù)入路視角下的融合影像

2 結(jié)果

通過雙容積成像技術(shù)在重建三維融合影像中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)眼動脈起始部位于頸內(nèi)動脈床突段內(nèi)側(cè)，沿視神經(jīng)管外下方走行（圖2、3）。80例冠狀位測量顱骨左右徑在132～163 mm，平均（143.89±5.78）mm；矢狀位測量顱骨前后徑在162～188 mm，平均（173.14±5.68）mm；水平橫截面測量雙側(cè)眼動脈起始處至視神經(jīng)管上壁距離在2～11.5 mm，平均（7.32～2.42）mm。40例斜位測量視神經(jīng)孔到眶上裂距離在1.1～4.3 mm，平均（2.42～0.69）mm。三維融合影像發(fā)現(xiàn)2例眼動脈未經(jīng)視神經(jīng)管入眶的變異（圖4）。

3 討論

3.1 研究方法的科學(xué)性、先進性 收集病人的DSA數(shù)據(jù)是活體資料，更具有真實性、客觀性。檢測結(jié)果中所測量的數(shù)據(jù)，是在Siemens 雙C 臂機Syngo 后處理工作站中，通過對多模態(tài)融合影像放大、縮小、旋轉(zhuǎn)、斷層掃描，使用系統(tǒng)中等比例測量尺測量數(shù)據(jù)，更有參考意義。雙容積融合三維重建可以把不同的影像成像數(shù)據(jù)融在一起[4]，更有助于了解手術(shù)入路中組織、骨骼、血管的比鄰解剖關(guān)系，對手術(shù)入路選擇、手術(shù)步驟模擬操作[8]，以及開展新術(shù)式有重大意義。通過對視神經(jīng)管及相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖觀察分析，有助于提高該區(qū)域的手術(shù)技巧和手術(shù)安全性。

3.2 研究結(jié)果的實用性及價值 經(jīng)顱入路治療眶部病變在1922 年由Dandy 首次報道。此后，經(jīng)顱內(nèi)入路和顱外入路到達眶部病變開始發(fā)展起來。經(jīng)顱手術(shù)通常應(yīng)用于眶尖和（或）視神經(jīng)管，或同時累及眶及鄰近顱內(nèi)區(qū)域的腫瘤。如果腫瘤位于眶前2/3 的眶骨膜內(nèi)，通常可經(jīng)顱外入路。但如果腫瘤位于眶尖部，特別是位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)，通常需要經(jīng)顱入路[9]。

視神經(jīng)管減壓術(shù)可采用經(jīng)顱入路或者鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩竇入路[10，11]。視神經(jīng)管減壓術(shù)中不僅要注意手術(shù)操作的可行性，還要注意防止眼動脈和視神經(jīng)的損傷[12]。通過在3D-DSA/3D-CT 的雙容積融合影像中觀察，發(fā)現(xiàn)多數(shù)眼動脈起始部位于頸內(nèi)動脈床突段內(nèi)側(cè)，沿視神經(jīng)管外下方走行[9]，且觀察視神經(jīng)管四個壁，外側(cè)壁與下側(cè)壁骨質(zhì)厚（視神經(jīng)管到眶上裂距離）平均2.42 mm，內(nèi)側(cè)壁與上壁骨質(zhì)最薄，因此可選擇在視神經(jīng)管的內(nèi)壁與上壁交界處破壁進行減壓，打開比較容易，且不易損傷眼動脈[13，14]。

圖2 正常腦血管造影及顱骨影像

圖3 3D-DSA/3D-CT頭顱靜態(tài)與動態(tài)融合影像

圖4 眼動脈未經(jīng)視神經(jīng)管入眶的變異影像

在3D-DSA/3D-CT 的融合影像中，可以通過任意角度，在任意截面觀察骨性結(jié)構(gòu)和血管的解剖及其相互關(guān)系[15]。由于個體差異性，每個人的融合影像又不相同，因此在術(shù)前，對手術(shù)對象顱眶手術(shù)區(qū)影像資料進行雙容積影像融合，可個體化觀察顱骨厚度以及視神經(jīng)孔、眶上裂或眶下裂等，并可見這些自然通道相互比鄰關(guān)系，可以觀察頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、眼動脈及其分支的走行、血流灌注[16]。測量骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管與手術(shù)步驟的距離，更有助于了解病人手術(shù)區(qū)解剖情況，選擇合適的手術(shù)入路[10]。

神經(jīng)外科手術(shù)一方面要求最大程度地切除病變，另一方面要將手術(shù)副損傷減小到最低程度，確保病人術(shù)后獲得良好的生存質(zhì)量。要開展顱眶手術(shù)，就迫切需要了解顱眶區(qū)復(fù)雜的解剖關(guān)系，選擇合適的手術(shù)人路，從而提高該區(qū)域病變的全切除率，并使顱眶區(qū)的正常結(jié)構(gòu)得到最大程度的保護[10]。這就需要神經(jīng)解剖學(xué)與臨床研究的進一步深入。我們對100例病人的雙容積融合影像從不同的方向進行了解剖學(xué)研究，測量關(guān)鍵結(jié)構(gòu)與手術(shù)區(qū)的距離數(shù)據(jù)，以期為神經(jīng)外科和眼科醫(yī)生提供開展此區(qū)手術(shù)及模擬手術(shù)步驟的依據(jù)。

3.3 眼動脈的的解剖變異 正常的眼動脈經(jīng)視神經(jīng)孔入眶。美國Rhoton Jr[17]報道，眼動脈從眶上裂變異入眶占8%。而本文病例融合影像中發(fā)現(xiàn)未經(jīng)視神經(jīng)管進入眼眶的單側(cè)異常眼動脈2例，占2%；1例為起自頸內(nèi)動脈海綿竇段的眼動脈通過眶上裂入眶，另1 例為眼動脈經(jīng)過視神經(jīng)孔旁的眼動脈孔入眶。這些解剖變異，對我們經(jīng)顱或經(jīng)眶進行顱眶區(qū)病變手術(shù)都有較大參考價值，在個體化手術(shù)中可以提供更準(zhǔn)確的參考。