急性顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄繼發(fā)閉塞與單純栓塞性閉塞的血管內(nèi)治療分析

陳 虎 鄧劍平 于 嘉 張 濤 劉宇峰 趙振偉

急性顱內(nèi)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）主要包含單純栓塞性閉塞（embolism-related occlusion，EMB-O）及動脈粥樣硬化狹窄繼發(fā)閉塞（atherosclerosis-related occlusion，CAS-O），少部分為血管夾層、炎癥及其他原因[1]。支架取栓術(shù)和抽吸取栓術(shù)是急性顱內(nèi)LVO 最常用且有效的治療方法，但取栓支架及抽吸裝置都是基于EMB-O設(shè)計的，對于CAS-O難以達到滿意效果。亞洲人群中，CAS-O導(dǎo)致的急性顱內(nèi)LVO占15%～34%[2，3]，單純?nèi)∷ㄐg(shù)治療往往效果不佳。因此，如何快速識別病變性質(zhì)并選擇有效的治療方式對改善病人預(yù)后有重要意義。本文探討CAS-O及EMB-O導(dǎo)致的急性顱內(nèi)LVO的診斷及血管內(nèi)治療的特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 排除顱內(nèi)出血；年齡＞18 歲；發(fā)病前改良Rankin 量表（modified Rankin score，mRS）評分 0～1 分；術(shù)前 Alberta 卒中項目早期CT 評分≥6 分；術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6 分；發(fā)病到穿刺時間≤6 h；DSA 確認(rèn)閉塞血管為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1段、椎動脈V4段及基底動脈；排除腦動脈夾層、煙霧病及血管炎。

回顧性分析 2017 年 6 月至 2018 年 12 月介入治療的95 例急性顱內(nèi)LVO 的臨床資料，其中CAS-O 22例（23.2%），EMB-O 73例（76.8%）。與EMB-O組比較，CAS-O組男性占比有較高趨勢，年齡有偏低趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；CAS-O組吸煙比例較高（P＜0.05），心房纖顫及其他心臟疾病比例較低（P＜0.05），后循環(huán)閉塞比例高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人基線資料

1.2 定義 CAS-O 定義為機械開通術(shù)中或術(shù)后血管閉塞處可見明顯原位狹窄，明顯狹窄指：①狹窄程度大于70%；②狹窄程度大于50%，伴隨遠(yuǎn)端血流緩慢或有再閉塞趨勢[3，4]。對符合納入條件，而無CAS-O證據(jù)時，則歸為EMB-O，包含機械取栓術(shù)后局部輕度狹窄，但不影響正向血流[3]。

1.3 治療方法 DSA檢查確認(rèn)閉塞位置后，采用導(dǎo)引導(dǎo)管及中間導(dǎo)管建立血管通路，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管通過閉塞處，中間導(dǎo)管及微導(dǎo)管造影確認(rèn)閉塞位置。若微導(dǎo)管通過后正向血流恢復(fù)，原閉塞處有明顯狹窄，則急診行球囊擴張；若球囊擴張后造影顯示血流通過良好，觀察30 min，血流穩(wěn)定則結(jié)束手術(shù)。若有再閉塞趨勢，則行支架置入術(shù)。微導(dǎo)管通過閉塞血管后正向血流未恢復(fù)，則送入Solitaire AB/FR 支架，完全覆蓋閉塞處，釋放支架，將中間導(dǎo)管頭端送至支架近端，5 min 后回拉支架，同時抽吸中間導(dǎo)管。若取出栓子，造影顯示血管通暢無明顯殘余狹窄，考慮EMB-O 成功再通；取栓后造影顯示血管仍閉塞，可再次取栓，取栓次數(shù)一般不超過3 次。一次或多次取栓后，造影提示局部狹窄，釋放Solitaire AB/FR 支架。如果血管再通，觀察30 min，能維持正向血流，則解脫支架。若支架釋放后正向血流無法維持，則回收支架，行球囊擴張，再通后觀察30 min，能維持正向血流，則不置入支架。若正向血流無法維持，則植入支架，常規(guī)使用取栓支架。置入支架后，給予鹽酸替羅非班（0.15 μg/kg/min）靜脈泵入，次日過渡為阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）口服。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般情況、高危因素、術(shù)前狀態(tài)、閉塞位置、治療方式及預(yù)后情況。應(yīng)用改良腦梗死溶栓血流評分（modified Thrombolysis In Cerebral Infarction，mTICI）評價血管再通，mTICI 分級2b級和3級為成功再通。術(shù)后3個月mRS評分0～2分為預(yù)后良好。根據(jù)歐洲急性腦卒中研究協(xié)作組CT分型，統(tǒng)計術(shù)后24 h內(nèi)腦實質(zhì)出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析；計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與EMB-O組相比，CAS-O組應(yīng)用球囊擴張及支架比例明顯增高（P＜0.05），手術(shù)時間明顯延長（P＜0.05），再通率明顯降低（P＜0.05）。兩組術(shù)后腦實質(zhì)出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）、術(shù)后3 個月預(yù)后良好率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

CAS-O 與 EMB-O 是急性顱內(nèi) LVO 的常見病因[1]。中文文獻對“急性顱內(nèi)粥樣硬化性閉塞”及“心源性栓塞”研究報道較多[5，6]，對不明來源栓子導(dǎo)致血管閉塞關(guān)注較少，而這類病人的治療與“心源性栓塞”相似，應(yīng)歸為一類。在英文文獻中，一般將常見的急性顱內(nèi)LVO分為CAS-O及EMB-O[1，7]。CAS-O指動脈粥樣硬化性狹窄繼發(fā)急性血栓形成導(dǎo)致閉塞，因此本文把這類病人稱為“急性動脈粥樣硬化性狹窄繼發(fā)閉塞”，而EMB-O包含心源性栓塞、近端血管斑塊或血栓脫落及其他不明來源栓子導(dǎo)致的栓塞，本文統(tǒng)一稱作“單純栓塞性閉塞”。

表2 兩組手術(shù)效果比較

本文CAS-O 組病人吸煙比例明顯高于EMB-O組，而CAS-O 組男性占比有較高趨勢，發(fā)病年齡有較年輕趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異。一項研究顯示急性CAS-O 中男性占比明顯高于EMB-O，同時吸煙與CAS-O 有密切關(guān)聯(lián)[3]。本文兩組糖尿病及高血壓比例無明顯差異。這與既往研究也一致[3]。EMB-O組心房纖顫及其他心臟疾病比例較高，心房纖顫及其他心臟疾病病人易出現(xiàn)栓子脫落，導(dǎo)致栓塞性閉塞[3，4，7]，但并非所有合并心房纖顫病人都是 EMB-O[8，9]。本文2例CAS-O病人有心房纖顫病史。另外，病人血管閉塞位置對判斷病變性質(zhì)也有重要價值。本文CAS-O組后循環(huán)病變占45.5%，EMB-O后循環(huán)病變僅占19.2%，前循環(huán)血流量大，栓子流至頸動脈系統(tǒng)的幾率要高于椎-基底動脈，因此前循環(huán)EMB-O發(fā)生率較高。

對于CAS-O的治療，單純機械取栓術(shù)常難達到滿意效果，往往需結(jié)合球囊擴張及支架置入。急性血管成形術(shù)治療CAS-O 是安全、有效的[4，9]。本文CAS-O手術(shù)時間較EMB-O明顯延長，血管成功再通明顯降率。分析原因，考慮CAS-O治療操作相對復(fù)雜，以及早期對CAS-O 認(rèn)識不足。但術(shù)后3 個月隨訪顯示，CAS-O 與EMB-O 預(yù)后良好率無明顯差異，可能與CAS-O 側(cè)支循環(huán)較好有關(guān)[1]。因此，如果能快速識別CAS-O，盡早開通血管，能進一步改善CAS-O病人預(yù)后。

綜上所述，與 EMB-O 比較，CAS-O 吸煙比例較高，心房纖顫及其他心臟疾病比例低，椎-基底動脈發(fā)生率高，手術(shù)時間長，多需要球囊擴張及支架成形術(shù)治療，血管成功再通率低，但術(shù)后腦實質(zhì)出血發(fā)生率及術(shù)后3個月預(yù)后無明顯差異。