腦氧飽和度監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向治療在前循環(huán)急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后管理的效果

韓冰莎 李 嬌 李 翔 栗艷茹 張 磊 趙敬河 馮 光

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%，致殘率和病死率高[1]。研究表明機(jī)械取栓術(shù)可提高前循環(huán)AIS 血管再通率，改善神經(jīng)功能評分，降低病死率；但是，機(jī)械取栓術(shù)存在的技術(shù)并發(fā)癥影響AIS 病人的預(yù)后，其術(shù)后監(jiān)護(hù)和管理是臨床工作的重點(diǎn)[2]。局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）可靈敏地反映腦組織的氧代謝改變[3]，在病情變化時(shí)快速篩查病因并實(shí)現(xiàn)個體化治療。本文探討rScO2監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向治療在前循環(huán)AIS機(jī)械取栓術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2017年4月至2019年4月前瞻性收集河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科機(jī)械取栓術(shù)治療的142例前循環(huán)AIS，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各71例。觀察組自入院后在常規(guī)監(jiān)護(hù)管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施rScO2監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向治療進(jìn)行干預(yù)。對照組予以常規(guī)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療。本研究已通過河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2017-018）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA 確診為顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞；②接受血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療；③入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分8～25 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；②妊娠、哺乳期病人。

兩組病人性別、年齡、卒中病因分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、血管閉塞部位、入院時(shí)NIHSS 評分及GCS 評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 rScO2監(jiān)測方法 使用INVOS-5100C 腦部與區(qū)域血氧監(jiān)測系統(tǒng)（美國COVIDIEN 公司），基于近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測rScO2。病人取仰臥位，75%乙醇擦拭前額部消毒去脂，將電極片傳感器緊貼于前額兩側(cè)眉骨上1～2 cm。

1.3 rScO2監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向治療 出現(xiàn)rScO2變化（絕對值≤50%或較基線降低≥15%）的病人，調(diào)整過度通氣，提高動脈氧飽和度，調(diào)整血紅蛋白水平，管控顱內(nèi)壓、平均動脈壓及腦灌注壓，嚴(yán)格管控體溫，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善心功能及靜脈回流等干預(yù)措施，進(jìn)行rScO2監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向的神經(jīng)重癥全程集束化管理。

1.4 觀察指標(biāo) 出院時(shí)根據(jù)NIHSS 評分評價(jià)神經(jīng)功能。通過電話采訪或住院隨訪，出院后6 個月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分和細(xì)化型GOS（extended GOS，GOS-E）評分評價(jià)預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用描述，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法；采用K-M法分析生存曲線；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較 觀察組出院時(shí)NIHSS 評分與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是ICU 住院時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。術(shù)后6 個月，觀察組mRS 評分及GOS-E 評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），腦出血轉(zhuǎn)化、腦血管再閉塞等發(fā)生率及病死率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組生存曲線比較 術(shù)后6 個月，觀察組死亡5例，隨訪結(jié)束未出現(xiàn)終點(diǎn)事件66 例；對照組死亡14例，隨訪結(jié)束未出現(xiàn)終點(diǎn)事件57 例。兩組病人Ka?plan-Meier生存曲線見圖1，Log-Rank分析顯示觀察組生存時(shí)間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

AIS 病人多伴有不同程度的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者失去生活自理能力，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。對前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的AIS 病人，機(jī)械取栓術(shù)治療時(shí)間窗更長且不增加出血率和病死率等，目前正廣泛應(yīng)用于臨床符合條件的AIS 病人。本研究納入病人平均年齡、卒中原因、卒中發(fā)作到動脈穿刺平均時(shí)間、血管閉塞部位分布情況與國內(nèi)外許多卒中試驗(yàn)的報(bào)道數(shù)據(jù)一致[4]。但是，病人入院時(shí)NIHSS 評分和GCS 評分較其他研究報(bào)道偏高，可能與本文AIS病人病情偏重有關(guān)。

表2 兩組治療效果比較

圖1 觀察組和對照組病人生存曲線

研究表明，16%的病人機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生癥狀性腦出血，發(fā)病90 d內(nèi)病死率增加46.5%[5]。本文共有18例發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化，原因可能與取栓過程中血管壁損傷、再灌注損傷、術(shù)后抗血小板藥物的應(yīng)用相關(guān)；10 例發(fā)生腦血管再閉塞，原因可能是機(jī)械取栓操作對血管內(nèi)膜、血管內(nèi)平滑肌的牽拉和收縮效應(yīng)，內(nèi)膜下的膠原血小板被激活和聚集，啟動凝血反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管再閉塞。機(jī)械取栓術(shù)后并發(fā)癥直接或者間接影響病人的臨床預(yù)后，因此迫切需要簡便、快速且便于實(shí)施的神經(jīng)功能監(jiān)測手段，用于評估和預(yù)警AIS機(jī)械開通術(shù)后病人的病情變化。

研究顯示神經(jīng)重癥的綜合管理能使神經(jīng)功能損傷病人的病死率降低26%[6]。對于AIS 機(jī)械取栓術(shù)后病人，組織灌注代謝管理貫穿其治療的始終，臨床治療的核心就是腦血流和氧代謝的綜合管理。臨床研究表明rScO2監(jiān)測能夠?qū)崟r(shí)、精準(zhǔn)、迅速地反映腦組織氧合情況和腦組織血流動力學(xué)變化，可以預(yù)警術(shù)后相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，在神經(jīng)重癥病人腦保護(hù)治療中有指導(dǎo)意義。rScO2下降反映監(jiān)測區(qū)域腦組織栓塞事件、血管再通后腦出血或低灌注，可以預(yù)警神經(jīng)系統(tǒng)不良事件[7]。本文觀察組病人實(shí)施rScO2目標(biāo)導(dǎo)向治療，將rScO2絕對值≤50%或較基線降低≥15%判定為觀察組啟動治療干預(yù)的節(jié)點(diǎn)；其中27例實(shí)施一系列措施進(jìn)行干預(yù)，可以改善病人的腦血管自動調(diào)節(jié)功能，從而優(yōu)化心輸出量和顱腦血流供應(yīng)，糾正顱腦氧輸送和氧消耗的匹配障礙，為腦灌注壓的調(diào)控提供了更為精細(xì)的監(jiān)測手段[8]。本文發(fā)現(xiàn)rScO2監(jiān)測目標(biāo)導(dǎo)向治療能夠調(diào)控全身和組織器官灌注，有助于實(shí)施病人個體化管理，可以及時(shí)預(yù)警發(fā)現(xiàn)病人病情變化和術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)有效地處理，最大限度地降低各種并發(fā)癥導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。本文觀察組ICU 住院時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05），監(jiān)測技術(shù)的實(shí)施有助于病人早日轉(zhuǎn)出ICU。

在臨床實(shí)踐中，如何僅利用單一rScO2監(jiān)測技術(shù)在極短的時(shí)間內(nèi)精準(zhǔn)評估病情，并明確神經(jīng)重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需要接受手術(shù)治療還是保守治療，仍存在一定的難度，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究和探索。本研究基于“腦組織氧代謝導(dǎo)向”的目標(biāo)治療在前循環(huán)AIS 機(jī)械取栓術(shù)后的應(yīng)用，有助于流程化診斷和治療方案的構(gòu)建，能有效縮短病人的ICU 住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床預(yù)后，可以作為前循環(huán)AIS 機(jī)械取栓術(shù)后多模態(tài)監(jiān)測的重要組成部分。