經皮內鏡下單側入路雙側減壓術治療老年腰椎管狹窄癥的療效分析

伍搏宇 徐 峰 熊承杰 席金濤 趙東東 黃壁旺 姚志鵬 楊 賽

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）多發于老年人，典型的臨床表現為神經源性間歇性跛行，同時伴有腰痛及下肢神經根性癥狀[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，老年LSS 的發病率逐年上升。當保守治療無效時，LSS 通常需要手術治療。傳統開放開窗減壓術及椎板切除術雖能充分解除神經根及硬膜囊的壓迫，但常需要廣泛切除腰椎后部結構，術后易出現醫源性腰椎失穩[2]。近年來，隨著脊柱微創外科的進步，脊柱內鏡技術被廣泛應用于脊柱退行性疾病的治療，而且與開放手術相比，創傷小、對脊柱穩定性影響小、術后住院時間短[3]。2016年3月至2018年6月采用經皮內鏡下單側入路雙側減壓術治療老年LSS 41例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①年齡≥60歲；②臨床診斷明確的單節段LSS；④經3個月以上的正規保守治療無效。排除標準：①術前腰椎過伸過屈位X 線檢查示腰椎節段性失穩；②同一節段既往手術史；③合并同一節段椎間孔狹窄；④合并馬尾神經綜合征；⑤合并腰椎感染、結核、腫瘤或骨折。

本文納入符合標準的LSS 41 例，其中男24 例，女17例；年齡 60～83歲，平均（70.3±7.6）歲。手術節段：L3/4節段1例，L4/5節段26例，L5/S1節段14例。

1.2 手術方法 全身麻醉滿意后，取屈髖屈膝俯臥位。C 型臂X 光機透視確認手術節段并劃線標記。選擇臨床癥狀較重的一側（若兩側臨床癥狀相似，則選擇影像學表現狹窄較重的一側），以同側關節突內側緣為進針點，沿進針點置入導針，C型臂X光機透視確認導針位于手術節段。以導針為中心，使用尖刀沿導針切開皮膚及皮下筋膜。沿導針逐級置入軟組織擴套筒并置入工作通道，C型臂X光機再次透視確認工作通道位置。置入內鏡后，在持續生理鹽水灌洗下，使用雙極射頻及抓鉗分離顯露鏡下結構，識別上位椎板下緣，顯露上下椎板緣及同側關節突內側緣的骨質，使用鏡下磨鉆依次磨除部分上位椎板下緣、同側關節突內側緣、下位椎板上緣的骨質，行椎板間開窗。先行對側減壓，將工作通道向對側傾斜，磨除部分棘突根部骨質，調整工作通道繼續向對側深入，以工作通道不壓迫硬膜囊為宜。使用Kerri?son 咬骨鉗及抓鉗切除肥厚的黃韌帶，使用磨鉆及Kerrison咬骨鉗切除對側增生關節突內側緣，以擴大對側側隱窩。探查見對側椎管擴大，神經及硬膜囊減壓充分后，使用雙極射頻仔細止血，完成對側減壓。再將工作通道轉向同側，使用同樣方法行同側減壓。探查椎間盤，若合并椎間盤突出，則使用髓核鉗徹底切除突出的椎間盤髓核組織。最后探查見雙側神經根及硬膜囊減壓充分后，使用射頻電凝仔細止血，取出工作通道，縫合切口。術后1 d，在硬質腰圍保護下下床活動。術后1 個月內以臥床休息為主，術后3個月內避免重體力勞動。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術后住院時間及并發癥情況。術前、術后1 個月、術后6 個月、術后12 個月，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估腰痛及腿痛情況；采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評價神經功能。術后12個月，采用改良MacNab評分評定優良率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 24.0軟件進行處理；計量資料以表示，采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有病人均順利完成手術（圖1），術中無更換術式；手術時間53～109 min，平均（88.7±12.6）min；術后住院時間2～7 d，平均（4.5±1.2）d。1例術中發生硬膜撕裂，無血管、神經損傷、椎間隙感染、椎管內血腫形成等并發癥。術后1、6、12 個月，腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善（P＜0.05，表1）。術后12 個月，根據改良 MacNab 標準：優 20 例，良 17 例，可3例，差1例；優良率為90.2%。隨訪期間1例術后癥狀復發，行Quadrant 通道下經椎間孔腰椎椎體間融合翻修手術治療。

3 討論

LSS 是關節突關節增生內聚、黃韌帶肥厚及椎間盤突出等引起腰椎中央管、側隱窩、椎間孔的狹窄，并引起神經根或馬尾神經根受壓的綜合征。隨著我國人口老齡化的加速，老年LSS 的發病率逐年上升。同時，老年病人多合并內科疾病，術后并發癥發生率也較年輕病人高[4，5]。

研究表明，手術減壓是治療癥狀性LSS 的一種安全、有效的方法，在改善癥狀、功能及提高生活質量方面優于與非手術療法[6]。當保守治療失敗時，病人往往需要接受手術治療，手術治療的目的在于除神經根及硬膜囊的壓迫。傳統的開放手術包括單純減壓術和減壓融合內固定術。單純開窗及椎板切除減壓術雖能解除壓迫，緩解癥狀，但術后可能引起脊柱節段性失穩，導致癥狀復發，后期需要行翻修手術治療[7]。為了降低術后腰椎失穩的再手術率，越來越多學者開始采用腰椎融合內固定術治療LSS，但這會加大手術創傷，同時融合術后臨近節段退變仍然不可忽視。

圖1 老年腰椎管狹窄癥行經皮內鏡下單側入路雙側減壓術前后腰椎MRI

表1 老年腰椎管狹窄癥經皮內鏡下單側入路雙側減壓術前后腰痛和腿痛VAS 評分及ODI 比較

1988 年，Young等[8]首次提出腰椎單側入路雙側椎管減壓術，術中只剝離一側椎旁肌，保留了對側腰椎后部結構的完整性，降低了椎板切除術后的腰椎失穩的等并發癥發生率[9]。近年來，對此術式的應用逐漸增多。崔虎山等[10]報道采用顯微鏡下單側入路雙側減壓術治療LSS。Khoo 等[11]報道采用顯微內鏡下單側入路雙側減壓術治療LSS。隨著脊柱內鏡技術的發展，經皮內鏡下單側入路雙側減壓術開始應用于LSS 的治療，持續鹽水灌洗下采用椎板間入路操作，借助鏡下磨鉆及Kerrison 咬骨鉗等工具完成同側椎板開窗減壓，通過改變通道角度完成對側減壓[12]。與傳統顯微鏡及顯微內鏡輔助下減壓術相比，經皮內鏡單側入路雙側減壓術具有以下優點：①在持續鹽水灌洗下手術，減少了椎管內炎癥物質，同時在水壓的作用下，不僅有助于減少術中出血，保持術野清晰，而且能在硬膜及黃韌帶之間形成工作空間，從而降低硬膜撕裂的發生率；②因工作通道外徑相對較小，在棘突根部減壓充分的前提下，可以通過傾斜工作通道，深入椎管完成對側減壓，無需采用傾斜手術床的方式完成對側減壓，簡化了手術步驟。本文病例術后腰腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善；同時，根據改良MacNab 標準，優良率達90.2%，療效滿意。盡管經皮內鏡下單側入路雙側減壓術能有效地治療LSS，但該技術仍特定的學習曲線及一定的并發癥發生率。本文1例術中發生硬膜撕裂，因破口較小，未予修補，經嚴密縫合，切口愈合良好。因老年人常退變嚴重，鏡下結構辨認相對困難，術中必須嚴格止血，保持術野清晰，同時在使用鏡下磨鉆及Kerrison 咬骨鉗等器械時，必須看到器械前端，避免盲目減壓造成神經損傷及硬膜撕裂。

總之，經皮內鏡下單側入路雙側減壓術是治療老年LSS的有效的方法，但具有特定的學習曲線，必須在熟練掌握脊柱內鏡技術的基礎上開展。