神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效分析

鐘 琪 何 林 劉 平 鄭燎原

高血壓性腦出血發病急、病情重、致殘率和病死率高，是高血壓病人的一種常見并發癥，其主要病理生理機制為高血壓性動脈粥樣硬化導致血管破裂，從而引起腦內出血及其繼發性腦損傷[1，2]。高血壓性腦出血的出血部位多在基底節區，使病人出現惡心嘔吐、意識模糊與頭暈等癥狀[3]。目前，高血壓性腦出血呈現普遍化、年輕化趨勢，社會負擔逐年加重，嚴重威脅人們的生命健康，降低人們的生活質量[4]。手術治療是高血壓性腦出血較為有效的治療方法。有研究證實對出血量較大且出現腦疝征象的高血壓性基底節區出血病人，手術治療的效果及預后均優于保守治療[5]。對于高血壓性腦出血，傳統手術方法采用大骨瓣開顱血腫清除術，但開顱時間長，手術創傷大，可加重病人的神經功能障礙[6，7]。神經內鏡手術在直視下快速清除顱內血腫，創傷小、時間短、恢復快[8～10]。本文探討神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選標準：①腦出血經MRI 或CT 確診；②病人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①非高血壓引起的腦出血；②合并嚴重心、肺、肝腎功能異常；③合并急慢性感染疾病；④孕婦及妊娠期病人。

回顧性分析2016 年1 月至 2017 年1 月收治的100 例高血壓性腦出血的臨床資料，50 例采用開顱血腫清除術（對照組），50 例采用神經內鏡手術（觀察組）。觀察組男25 例，女25 例；年齡54～71 歲，平均（63.40±4.25）歲；腦干出血6 例，小腦出血4 例，丘腦出血15 例，基底節內囊區出血13 例，腦葉出血5例，外囊區出血7例。對照組男30例，女20例；年齡52～73 歲，平均（62.64±4.57）歲；腦干出血7 例，小腦出血5例，丘腦出血14例，基底節內囊區出血14例，腦葉出血6例，外囊區出血6。兩組病人一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組手術效果比較

1.2 手術方式

1.2.1 對照組 采用開顱血腫清除術。切口盡量避開腦重要功能及血管區，血腫距頭皮處切口。在顯微鏡下清除血腫，必要時去骨瓣減壓。對于幕下小腦出血，則行顱后窩血腫清術。有腦室積血或腦室系統擴大的病人，則先行側腦室外引流術。

1.2.2 觀察組 采用神經內鏡手術。采用德國Zeppelin 公司與STORZ 公司 0°、30°硬質神經內鏡及配套系統。根據血腫量最多的CT 層面和血腫中心距顱骨內板最近處，作一長3～4 cm 的直切口，然后顱骨鉆一直徑1～1.5 cm 骨孔。切開硬膜后，采用一次性腦穿刺套管沿CT提示方向穿刺建立手術通道，通過留置的腦穿刺外套管，在神經內鏡直視下清除腦內血腫。

1.3 觀察指標 出院時，采集空腹靜脈血檢測血清TNF-α、IL-6、PCT 水平。比較兩組手術時間、術中出血量和血腫清除率。術后3個月按GOS評分評估預后：1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料用表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 與對照組相比，觀察組手術時間明顯縮短（P＜0.05），術中出血量明顯減少（P＜0.05），血腫清除率明顯提高（P＜0.05），術后血清TNF-α、IL-6、PCT明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組預后比較 觀察組預后良好率（74.00%，37/50）明顯高于對照組（40.00%，20/50；P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血形成顱內血腫，對腦組織及腦內血管的直接壓迫、血腫引起的腦脊液循環受阻導致的顱內壓增高，以及血腫對周圍腦組織產生繼發性炎性反應等，均可造成腦細胞的壞死及凋亡，最終導致病人神經功能缺失，甚至死亡。保守治療如神經營養藥物及脫水藥物的應用，可在一定程度上緩解高血壓性腦出血引起的神經功能損害，但無法短時間迅速解除血腫的物理壓迫，并且在治療過程中常伴有并發癥的發生[6]。臨床上，一般建議將手術作為出血量30 ml 以上的高血壓性腦出血病人的首選治療方法，以解除或減輕血腫占位效應對腦組織造成的有害影響[7]。對于高血壓性腦出血，手術治療方法較多，不同手術治療方法也有著不同特點[3]。傳統大骨瓣開顱術，雖然手術視野大，便于迅速找到血腫位置，快速清除血腫，但創傷大，術后并發癥多，預后效果差，極易造成神經功能嚴重缺損。另外，傳統的開顱血腫清除術多為顳側馬蹄形骨瓣，顳葉皮層造瘺清除血腫，多數去骨瓣減壓，手術時間相對較長，術中出血多，麻醉時間長，手術打擊大，長時間操作會繼發腦組織腫脹，反復電灼操作會損傷正常功能腦組織，再次造成神經功能的二次損傷；而且，常在3個月后行顱骨成形術，造成病人身心損傷[8]。

隨著神經內鏡技術的發展，神經內鏡手術被廣泛應用于臨床。神經內鏡能快速切除粘連組織并清除腦內血腫，而且在神經內鏡指導下，手術視野也較好，能最大限度地減少對病人正常腦組織的損傷，為臨床顱內血腫清除術提供了一個新的途徑[9]。另外，該手術方法還有麻醉時間短、手術切口小、術后并發癥少等優點，為病人身體的早日康復奠定良好基礎。胡黎等[8]將60例高血壓性腦出血分為傳統開顱組、穿刺引流組、神經內鏡組，發現神經內鏡組在血腫清除率、GCS 評分、ICU 住院天數、術后顱內感染方面明顯優于傳統開顱組和穿刺引流組，而且神經內鏡組只有3 例病人出現墜積性肺炎，神經內鏡組風險明顯降低，認為神經內鏡手術治療高血壓性腦出血具有微創快速精準、安全高效清除血腫的優勢，明顯改善病人的預后。另有學者對31 例高血壓性基底節區出血病人，在神經內鏡下由皮層穿刺行血腫清除，術后平均隨訪6 個月以上，日常生活活動能力評分為Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 4 例、Ⅲ級 5 例、Ⅳ級 3 例，認為神經內鏡在高血壓性腦出血清除術中具有創傷小、對腦組織激惹較小及術后恢復快的優點，可提高手術效率并減少副損傷[6]。

腦出血術后并發癥是影響病人預后的重要因素，常規開顱手術由于手術時間長，或術后長時間引流增加了顱內感染的風險，進而增加墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥的風險[13]。另外，神經功能缺損引起的肢體功能障礙、認知功能下降是高血壓性腦出血病人的常見后遺癥，也是影響病人生存質量的主要原因[14]。石海平等[15]發現，傳統開顱組和神經內鏡組病人術后4 周及術后3 個月的NIHSS 評分均逐漸降低，而神經內鏡組NIHSS 評分均低于對應時間的開顱手術組。本文觀察組手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，血腫清除率明顯提高。這說明神經內鏡手術治療高血壓性腦出血，手術時間短，手術創傷小。

TNF-α、IL-6 和PCT 可刺激急性期蛋白分泌，促進黏附分子與其他炎癥介子表達，加重炎癥反應。本文觀察組術后血清TNF-α、IL-6 和PCT 含量顯著降低，說明神經內鏡手術對機體影響相較開顱手術更小，有利于病人康復。本文觀察組術后3 個月預后良好率明顯提高。

綜上所述，神經內鏡手術治療高血壓性腦出血的療效較好。