慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后遠離手術部位出血的原因與防治

曠仁釗 趙 龍 馮 凌 唐文國 唐曉平

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）的治療首選鉆孔引流術，但術后常出現血腫復發、感染、張力性氣顱、癲癇、腦脊液漏等[1]。2012年11 月至2017 年12 月采用鉆孔引流術治療CSDH 361 例，術后出現遠離手術部位出血5 例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 5 例中，男 3 例，女 2 例；年齡 58～81歲，平均（69.2±5.7）歲。發病前6個月內有明確顱腦外傷史4 例，無明確顱腦外傷1 例；病程9～42 d。頭痛和（或）頭暈5 例，對側肌力下降4 例，意識障礙1例；均無高血壓、血小板減少及凝血功能異常。顱腦CT 示CSDH，3例為單側血腫，1例為一側血腫，對側硬膜下積液，1例為雙側血腫；血腫呈等密度1例，低或稍低密度2 例，混雜密度2 例；血腫位于額顳頂3例，額顳頂枕2例；單側血腫量50～100 ml。

1.2 治療方法 5例均行單孔引流術，其中2例全麻，3例局麻。術后控制血壓在正常范圍。1 例行雙側鉆孔引流術；1例行一側血腫鉆孔引流術，對側硬膜下積液引流術；其余3例均行單側鉆孔引流術。

2 結果

術后出現基底節區出血2 例，腦干出血1 例，基底節區及腦干出血破入腦室1例（圖1），對側硬膜下血腫1 例。所有出血均發生在鉆孔引流術后6 h內。3 例保守治療，1 例行急診開顱血腫清除術，病人均好轉出院；1例因病人病情進展快，家屬放棄手術治療，迅速出現呼吸停止而死亡。

3 討論

CSDH 術后遠離手術部位出血，通常發生在一處，亦可發生在多部位，如大腦半球、腦干、腦室、小腦、矢狀竇旁及對側硬膜下等[2]。腦出血的癥狀多在短期內出現，常導致預后不良[3]。引流過快或過度[4]可能是無高血壓病人術后遠離手術部位出血的主要原因。這種引流過快或過度的結果是導致腦血流的突然變化[5，6]。Brodersen 等[7]發現 CSDH 術前腦血流量減少，術后增加。Ogasawara等[8]發現CSDH快速減壓常導致大腦皮層下短暫性充血。Koike[9]發現快速血流動力學變化，可導致腦內組織出現滲漏出血。因此，血腫長時間壓迫腦組織，導致腦血流量減少，常伴有腦血管自動調節功能障礙，一旦血腫快速引流，則可能引起顱內壓迅速降低，出現過度灌注。這種顱內血流突然增加，伴有血管自動調節功能障礙，則可能導致CSDH 術后顱內出血[10]。CSDH 腦血流量減少，尤其是同側額葉區、殼核和丘腦為甚[11]。本文3例術后腦出血主要在基底節區

CSDH 一般血腫量大，除擠壓腦組織使中線結構移位外，還可能擠壓同側硬腦膜橋靜脈，使其閉塞，從而阻止其流入外周靜脈竇。因此，一旦靜脈引流區發生靜脈梗塞，即在缺血腦組織內重新建立靜脈引流，一旦腦組織壓力突然解除，恢復正常灌注，這些在缺血腦組織內新建立的靜脈引流區可能過度引流，突然增高的靜脈壓可能導致顱內靜脈出血[12]。

圖1 右側硬膜下血腫并左側硬膜下積液鉆孔引流術后繼發遠隔部位出血病人的影像

另外，CSDH 術后腦組織快速移位，可能會撕裂對側或其它部位的橋靜脈，從而導致顱內出血[13]。本文1例CSDH術后出現對側急性硬膜下血腫，中線結構反向移位，開顱術中發現硬膜下橋靜脈斷裂出血。

CSDH 術后遠離手術部位出血與引流速度有關。我們采取兩個措施進行防治：①切開硬腦膜時，用棉片暫時封堵硬膜切口，使血腫緩慢滲出，而不是任其自然快速流出；②術后引流期間，控制引流裝置的高度來控制引流速度[13]，避免術后一直低位引流。