神經外科身體約束管理的系統評價

許妮娜 楊中善 詹昱新 樂 虹

身體約束是指使用物理或機械性設備、材料或工具附加在或鄰近病人的身體，病人不能輕易將其移除，限制病人的自由活動或使病人不能正常接近自己的身體[1]。臨床上，對住院病人使用身體約束主要目的是預防非計劃性拔管，預防病人自傷或傷害他人。然而，越來越多的研究顯示身體約束給護患都帶來了不同程度的身心副作用[2，3]。加拿大安大略省注冊護士協會明確提出臨床應使約束最小化[4]。澳大利亞政府亦發表聲明：保護人權、促進零約束文化的形成[5]。然而，國內暫無相關指南。神經外科病人由于疾病部位特殊性，常伴隨躁動、譫妄癥狀，身體約束使用率高。因藥物約束影響意識判斷，損害病人智力，其療效的有效性和安全性有待進一步研究，國際上對神經外科病人的藥物鎮靜沒有達成共識[6]，保護性身體約束在神經外科仍起著非常重要的作用。為了解神經外科身體約束的現狀，本文采用系統評價的方法，綜述國內外神經外科身體約束相關的研究，為進一步規范神經外科醫務人員身體約束行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、WANFANG、CNKI、CBM 等中英文數據庫，收集關于神經外科身體約束的原始研究。英文檢索詞為“neurosurgery/neurosurgical unit*/neurosurgical ward*/brain tumor/traumaticbrain injury*”AND“restraint*/ physical re?straint*/physical immobilization/behaviorcontrol/protec?tive device*/bedrail*/containment measure*”，中文檢索詞為“神經外科/腦外科”和“約束/身體約束/約束器具/約束帶/約束手套”。檢索時間為建庫至2019年5月。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為神經外科病人、病人家屬、護士、醫生；②研究類型為原始研究；③干預措施為身體約束；④結局指標有身體約束使用率、身體約束相關并發癥、身體約束知信行、身體約束的感受或體驗；⑤發表語言為中、英文。排除標準：①重復發表的文獻；②文章內容不全，且聯系作者無果的文獻；③約束工具專利設計且無應用的文獻、綜述、經驗總結、個案報道、非臨床研究。

1.3 文獻質量評價 采用2017 版澳大利亞循證衛生保健中心的質量評價標準[7]對不同研究類型用對應評價工具進行文獻質量評價，由2 名有資質的研究員采取背對背形式獨立進行評價，有分歧時請第3名研究者一起商討決定。滿足所有標準的文獻質量等級為A，滿足50%以上標準的文獻質量等級為B，滿足少于50%標準的文獻質量等級為C。本研究只納入質量等級為A和B的文獻。

1.4 文獻篩選、資料提取與分析方法 由2 名研究者獨立按照納入和排除標準進行文獻篩選，對納入的文獻按資料提取表格進行內容提取。資料提取內容包括：作者、發表年份、研究類型、樣本量、干預措施、結局指標。由于納入的文獻研究類型、研究內容差異性較大，本系統評價僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略初步檢索到433篇文獻，經去重、嚴格篩選、質量評價后，最終納入16篇文獻，其中5篇隨機對照試驗[8～12]、4篇類實驗研究[13～16]、5 篇現況調查[17～21]、1 篇隊列研究[22]、1 篇質性研究[23]。

2.2 文獻質量評價和基本特征 納入文獻質量評價結果和文獻基本內容詳見表1。分析結果顯示，神經外科身體約束率高（19.7%～76.5%），身體約束評估工具有待統一，身體約束對病人造成身心不良影響，護士巡視、記錄的意識需加強，神經外科護士和病人的身體約束知信行有待提高。

3 討論

3.1 研究的局限性與必要性 本文納入的16 篇文獻質量總體評價均為B級，5篇隨機對照試驗均未做到分配隱藏和盲法；隨機對照試驗和類實驗研究均無隨訪。納入英文文獻較少，可能與排除了個案報道以及國外身體約束的報道多在重癥監護室、精神科和養老院等特殊機構，并且推薦零約束的護理文化[4]，?？撇》繄蟮揽赡芟鄬^少。雖然專家共識推薦優先尋找躁動原因，對癥處理，盡可能減少不必要的身體約束[24]，然而國內人力資源相對不足，在神經外科藥物鎮靜沒有達成共識的基礎上[25]，為保證病人自身安全與治療的順利進行，身體約束仍必不可少。從檢索到的文獻也可看出神經外科病人身體約束率高，約束時間長。如何規范神經外科身體約束的管理，最小化身體約束，最大化保證病人安全，是我們急需求證的方案。

3.2 神經外科身體約束現狀

3.2.1 神經外科身體約束評估工具有待統一 評估是護理程序的第一步，正確客觀的評估才能給予正確的護理，改善結局。本文納入的文獻中明確提到約束評估工具并根據評估結果采取對應約束策略的只有2 個：躁動等級[9]和約束決策輪[12]。這兩個評估工具均未經過信效度檢測，約束決策輪是引用國外的評估工具，未經過漢化，該工具原始使用人群為ICU 病人。姚秋近等[26]綜述了神經外科重癥病人身體約束評估工具，包括GCS評分、躁動-鎮靜評分、譫妄和認知評分等，但是單一的評估工具均存在不足。另外，定向力對解除身體約束的重要作用[22]。建議根據使用身體約束的目的，結合神經外科病人特點綜合構建或改良已有的評估量表，并檢驗其信效度，使其特異性適用于神經外科病人。

3.2.2 完善神經外科身體約束流程制度有助于提高約束護理質量 專家共識推薦醫院必須有關于身體約束使用的書面政策，政策包括醫囑規范、知情同意、替代方案等[27]。有文獻報道通過創建約束巡視記錄單和保護性約束臨床路徑應用于顱腦損傷躁動病人的安全管理，降低了約束期間病人并發癥的發生率，提高了護理書寫質量和病人及家屬的滿意度[8，9]。馬慧等[13]通過完善身體約束流程，明確約束評估內容及間隔時間、巡視頻次、觀察和記錄內容，同樣減少了約束相關并發癥，縮短約束天數，提高護理質量；明確的政策制度是醫務人員的行為指南，標準的流程有助于統一護士的行為，提高護士的執行率。上述研究雖在一定程度上制定了約束的政策，但仍不完善，缺乏知情同意、替代方案、培訓等內容。臨床上，應結合自身現有條件參考最新指南共識盡可能制定全面、具體可執行的身體約束制度。

續表1

3.2.3 神經外科身體約束相關培訓有待加強 Meta分析顯示教育培訓可減少身體約束的使用，且受教育時間越長、次數越多，減少身體約束使用的效果越好[28]。本文納入的文獻中，有一篇現況調查發現神經外科護士身體約束知識屬于中等水平，而身體約束適用性答對率只有37.5%[17]。護士身體約束的知識越豐富、態度越正確、身體約束的行為就會越規范，越能正向影響病人的結局。神經外科管理者需制定強制性的培訓計劃，通過多種方式對醫護人員及病人和家屬進行身體約束相關的使用知識、法律倫理、替代方案等內容進行培訓，規范醫護人員的行為，獲得病人和家屬的理解和配合。

總之，神經外科病人尤其是顱腦損傷和額葉腫瘤病人，常有躁動、譫妄、精神異常興奮等癥狀，存在自傷和傷害他人情況時，使用身體約束利大于弊。臨床上，應根據最佳證據不斷完善身體約束制度，在保障病人安全的前提下促進最小約束文化的形成[29]。