可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例教學(xué)對護(hù)生思維過程的影響研究

張麗莉 薛菲 龐洪壘 郝芳 于碩 田素齋

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤外科，河北 石家莊 050000；2.衡水衛(wèi)生學(xué)校，河北 衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院新區(qū)辦公室，河北 石家莊 050000 )

思維是一個復(fù)雜的認(rèn)知過程，學(xué)生擁有正性的評判性思維態(tài)度對今后提高護(hù)理工作質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[1]。目前，病房里低年資護(hù)士承擔(dān)了大量護(hù)理工作，特別是夜班，年輕護(hù)士占了很大比例。有研究[2]顯示，低年資護(hù)士評判性思維能力較低，影響了他們對問題的判斷和處理。因此，在實(shí)習(xí)早期，對護(hù)生開展思維能力訓(xùn)練顯得尤為重要。思維導(dǎo)圖是英國學(xué)者Tony.Buzan創(chuàng)建的表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形工具，運(yùn)用圖文并重的形式，將一串枯燥的信息變成彩色，高度組織性的圖形。在護(hù)理教學(xué)中，案例教學(xué)是指在教學(xué)過程中引入典型案例，結(jié)合案例具體情況學(xué)習(xí)該病種的發(fā)病機(jī)制，臨床治療方案以及護(hù)理措施，以疾病的護(hù)理措施為主線，引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行討論分析，提出解決實(shí)際問題的方法和思路，創(chuàng)造性地將理論知識和實(shí)踐相結(jié)合[3]。目前，關(guān)于改善護(hù)生思維能力的教學(xué)方法雖有報道，但鮮有通過可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例教學(xué)并讓護(hù)生用自己制作的思維導(dǎo)圖應(yīng)用于患者健康指導(dǎo)的方法報道。本研究通過可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例分析，在實(shí)習(xí)中培養(yǎng)護(hù)生的正性思維傾向，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取 2017 年7月-2018年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的同班級本科護(hù)生 44名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，分別進(jìn)入普外一區(qū)、普外二區(qū)，兩個病區(qū)在床位數(shù)，收治疾病病種上無差異。每個病區(qū)每輪護(hù)生實(shí)習(xí)時間8周，每輪平均4名護(hù)生，共五大輪。其中，對照組 22名，女21名，男1名;年齡21～23歲，平均年齡( 22.09±1.02 )歲。觀察組22名，其中女21名，男1名;年齡 21～23 歲，平均年齡(22.25±0.85)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成外科理論課學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)任務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途中斷實(shí)習(xí)。樣本流失：在本次研究過程中觀察組有2名研究對象因找工作中斷實(shí)習(xí)流失,故觀察組最終納入護(hù)生20名。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所選病種為診斷明確，癥狀較典型的普外科常見病，多發(fā)病，以擇期手術(shù)為主的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情復(fù)雜，診斷不明確的患者；終末期患者。兩組護(hù)生在性別、年齡、外科入科理論成績考核等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理號(2017-P033)。

1.2方法

1.2.2教學(xué)模式對照組采用傳統(tǒng)跟班帶教模式，護(hù)生每周參加科室講座一次，每月參加大外科護(hù)士長教學(xué)查房一次。其他時間帶教老師根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和每日工作內(nèi)容向護(hù)生隨時講解工作中遇到的問題。觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，采用思維導(dǎo)圖結(jié)合案例分析的教學(xué)模式。

案例分析及思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)步驟：(1)護(hù)生入科后，帶教老師和護(hù)生一起學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖相關(guān)知識及制作中的注意事項(xiàng)和要點(diǎn)，為了方便護(hù)生學(xué)習(xí)，本研究案例選擇遵循真實(shí)性，典型性的原則，全部選擇護(hù)生實(shí)習(xí)期間病房收治多的常見病和多發(fā)病種，并且是護(hù)生責(zé)任組親自負(fù)責(zé)的患者，每周選擇一個病例，遇到急診入院的患者，及時組織護(hù)生討論。(2)患者入院后，護(hù)生首先評估、預(yù)習(xí)與患者疾病相關(guān)知識，收集患者資料。(3)病例討論時，首先由護(hù)生匯報病歷，提出學(xué)習(xí)中遇到的難點(diǎn)及護(hù)理患者中遇到的問題。(4)帶教老師和護(hù)生一起從病因到護(hù)理措施對病例進(jìn)行分析討論，對護(hù)理中涉及與醫(yī)療相關(guān)的難點(diǎn)。帶教老師與管床醫(yī)生合作，邀請其共同參與分析討論，找出患者急需解決的護(hù)理問題并以此作為思維導(dǎo)圖的主題詞，對所分析病例進(jìn)行整理，歸納。(5)帶教老師指導(dǎo)護(hù)生將病例知識以思維導(dǎo)圖形式呈現(xiàn)。(6)在老師指導(dǎo)下護(hù)生用思維導(dǎo)圖為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。(7)反饋患者意見，修改思維導(dǎo)圖內(nèi)容。(8)將最終修改制做好的思維導(dǎo)圖健康指導(dǎo)資料塑封打印留存科室，并贈送患者一份，實(shí)習(xí)期間每個護(hù)生平均完成了五份思維導(dǎo)圖。(9)護(hù)生為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)作為平時小測驗(yàn)以檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。思維導(dǎo)圖制作可以用Mindmap軟件也可以用wps制作，護(hù)生制作的思維導(dǎo)圖示例，見圖1。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1評判性思維能力評判性思維量表選用中文版評判性思維態(tài)度傾向性調(diào)查表(Critical thinking disposition inventory Chinese Version，CTDI-CV)[4]。包括7個維度，共70個條目，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，負(fù)性條目從l到6賦值。正性條目反向賦分?？偡譃?0～420分，得分>280分，表明有正性評判性思維能力；得分>350分，表明評判性思維能力強(qiáng)。每個維度有10個條目，分值為10～60分。單個維度得分≤30分，表明沒有相應(yīng)的評判性思維能力；各維度最小認(rèn)可分為40分；>50分，表明相應(yīng)維度的評判性思維能力強(qiáng)。CTDI-CV 量表效度為0．89，問卷總 Cronbach′s α系數(shù)為0.90。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0．54～0．77。

圖1 護(hù)生制作的思維導(dǎo)圖

1.3.2出科考試 出科考試為病例分析試題，卷面為百分制，理論試題包括5個病例分析題型，每題20分，內(nèi)容為普外科常見疾病。每個大題包含4個小題目，內(nèi)容涉及臨床診斷，護(hù)理問題，護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。護(hù)生于第8周參加出科考試。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組護(hù)生評判性思維能力比較 見表1。

表1 干預(yù)前后兩組護(hù)生評判性思維能力比較 分

2.2兩組護(hù)生病例分析考核成績比較 見表2。

表2 兩組護(hù)生病例分析考核成績比較 分

3 討論

3.1可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例教學(xué)有利于護(hù)生思維方式的轉(zhuǎn)變 表1顯示，干預(yù)前兩組護(hù)生在尋找真相，分析能力方面得分<40分。分析原因?yàn)椋?1)傳統(tǒng)教學(xué)大多注重護(hù)生技能操作方面的培養(yǎng)，忽略了思維模式的訓(xùn)練。(2)外科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容多，護(hù)生外科理論課學(xué)習(xí)與實(shí)習(xí)間隔較長(1學(xué)期)，很難將理論和實(shí)踐聯(lián)系起來?；诎咐治龅乃季S導(dǎo)圖教學(xué)，不是簡單的知識分類，而是在對知識深入理解的基礎(chǔ)上完成的。大框架的構(gòu)成反應(yīng)了護(hù)生對知識的歸納是否清晰，每個層級則反應(yīng)了護(hù)生對知識理解的深入程度，每個層級的延伸都是護(hù)生思維的延伸。Julie R Spencer等[5]在對護(hù)理從業(yè)人員的一項(xiàng)研究中顯示，思維導(dǎo)圖通過使人左腦的語言文字，邏輯推理和右腦的抽象思維協(xié)調(diào)發(fā)展，增進(jìn)了對知識的獲取、理解和記憶能力。評判性思維是復(fù)雜的高級思維過程，受許多因素影響，其能力的形成需要在實(shí)踐中逐步培養(yǎng)，系統(tǒng)的專業(yè)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是其分析，推理，判斷，抉擇的基礎(chǔ)。8周的實(shí)踐，思維導(dǎo)圖的制作與運(yùn)用，使護(hù)生在理論與實(shí)踐的反復(fù)結(jié)合中對問題的思考不斷深入和強(qiáng)化，學(xué)會了多角度，多方位的思考問題。表1顯示，干預(yù)前觀察組護(hù)生在系統(tǒng)化能力，評判性思維自信心和求知欲上得分都在低限。而干預(yù)后，上述各維度觀察組得分均有提高(P<0.05)，說明在臨床實(shí)踐與反思中持續(xù)訓(xùn)練，有利于護(hù)生評判性思維能力的提高。

3.2可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例分析能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)生思維中的問題 思維導(dǎo)圖具有可視化效果，所想即所得，教師可以從思維導(dǎo)圖中感受護(hù)生對知識重新構(gòu)建的能力，以及對色彩的運(yùn)用和布局的把控。如一位男護(hù)生在開始制作直腸癌術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)的思維導(dǎo)圖時，整片畫面選擇了黑色和綠色，從視覺上讓人感覺不舒服，經(jīng)教師指導(dǎo)，進(jìn)行了多次修改。護(hù)生在出科總結(jié)中寫到，經(jīng)過老師指導(dǎo)，不僅圖片內(nèi)容翔實(shí)，而且色彩搭配也合理了；體會到對于癌癥患者，在色彩選擇上要適宜，太暗，會讓患者感覺沉悶，盡量選擇明快的顏色，讓人看起來賞心悅目。通過學(xué)習(xí)，護(hù)生能體會患者的感受，從患者的角度思考問題。尤其對不善于提問的護(hù)生，教師能從護(hù)生制作的思維導(dǎo)圖中及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生存在的對知識理解的偏差并及時給予糾正。20名觀察組護(hù)生在出科總結(jié)中均反應(yīng)把經(jīng)過老師指導(dǎo)，自己多次修改，最終制作的思維導(dǎo)圖塑封時，感覺非常有成就感。表1顯示，研究后觀察組護(hù)生在尋找真相、開放思想、分析問題能力方面得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3可視化思維導(dǎo)圖結(jié)合案例分析提高了護(hù)生臨床實(shí)踐的積極性 表2顯示，在出科理論考核中觀察組護(hù)生成績?yōu)?81.20±6.42)分，高于對照組護(hù)生(75.32±3.99)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著實(shí)習(xí)深入，護(hù)生最初的好奇心及熱情漸漸褪去，部分護(hù)生出現(xiàn)浮躁，倦怠情緒。案例分析結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)，使護(hù)生在掌握基本技能的基礎(chǔ)上，逐步加深?？浦R的運(yùn)用，思維導(dǎo)圖每個分層不是簡單的知識羅列，語言的描述，色彩與插圖的選擇，怎樣布局更便于記憶，都需要護(hù)生反復(fù)實(shí)踐，這就使得護(hù)生必須主動與患者溝通，體會患者感受，認(rèn)真觀察病情，才能獲取第一手資料，制作出符合要求的圖片。如一位護(hù)生為了弄清乳腺癌患者術(shù)側(cè)上肢在“臥位”“站立”時怎樣擺放更舒適，多次到患者床旁進(jìn)行觀察，在指導(dǎo)患者時發(fā)現(xiàn)“坐位”時患側(cè)肢體也需要支撐，便對思維導(dǎo)圖進(jìn)行了修改。本研究改進(jìn)了出科考核方式，把護(hù)生平時為患者做健康指導(dǎo)作為檢驗(yàn)日常學(xué)習(xí)的小測驗(yàn)，提高了護(hù)生臨床實(shí)踐的熱情和積極性。