PD-L1表達與膽管癌臨床病理特征及預后關系的Meta分析

郭雪冉 衛 武 仲 飛

安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽省合肥市 230022

膽管癌(Cholangiocarcinoma，CCA)是起源于膽管上皮細胞的腫瘤，在解剖學上分為肝內膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICCA)和肝外膽管癌(Extrahepatic cholangiocarcinoma，ECCA)[1]，隨著發病率和死亡率的不斷上升，在肝膽系統惡性腫瘤中占7%～10%[2]。診斷時大多已進展至晚期，僅有20%的患者可以得到根治手術切除[3]，2年生存率僅為5.5%[4]，為了改善膽管癌患者的生存情況，人類不斷探索新的治療方法及預測療效的生物標志物。

程序性死亡配體1(Programmed cell death-ligand 1,PD-L1)，作為免疫檢查點分子之一也被稱為B7-H1或CD274，其受體程序性死亡1(Programmed cell death,PD-1)，又名CD279，是一種Ⅰ型跨膜蛋白受體[5]，正常情況下PD-1/PD-L1的相互作用可以通過抑制T細胞增殖來避免免疫系統的過度激活[6]。腫瘤細胞通過表達PD-L1可抑制T細胞活化，誘導腫瘤特異性T細胞凋亡或抑制，從而導致腫瘤生長[7]。目前多項薈萃分析提示PD-L1表達與多種惡性腫瘤患者的不良預后有關，但PD-L1表達在膽管癌患者中臨床意義尚存在爭議，因此，本研究對現有證據進行Meta分析，分析 PD-L1表達與CCA患者臨床病理特征及預后的關系，探討其作為預測療效標志物的價值。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 以中文：“膽管癌”“膽道腫瘤”“預后”，英文：“cholangiocarcinoma”“bile duct cancer”“carcinoma of bile duct”“PD-L1”“CD274”“B7-H1”“prognosis”“prognostic factor”為關鍵詞，由2名研究人員獨立檢索中國知網、萬方、PubMed、EMBASE、Medline，檢索時間均從建庫至2019年9月。檢索策略基于《Cochrane干預措施系統評價手冊》 的指導。

文獻納入標準：(1)細胞學或病理學確診的原發性CCA；(2)有充分的臨床病理資料；(3)根據所提供的數據，可提取或計算危險比(HR)和95%置信區間(CI)；(4)有評估患者PD-LI表達與病理資料及總體生存率(OS)的預后關系；(5)采用免疫組織化學(IHC)染色檢測PD-L1的表達。排除標準：(1)綜述、個案報道、評論、動物實驗；(2)重復報道或數據不完整。

1.2 文獻篩選、數據提取和質量評價 采用雙人平行摘錄法，即由2名獨立的工作者按照文獻納入和排除標準篩選文獻，提取數據；若存在分歧，則通過與第3名工作者商議后達成共識。數據提取主要包括以下信息：一般信息(包括文獻第一作者的姓名、國家、發表年份、名稱)、研究所納入的患者數量、患者的臨床病理特征、免疫組織化學檢測方法、抗體、PD-L1陽性臨界值、PD-L1 陽性表達率、總生存期、估計HR、95%CI，P值等。為了使偏倚最小化，在多變量分析中優先提取HR和95%CI。如果數據不可直接提取，則通過Jayne F Tierney等人[8]介紹的方法間接計算得出使用，或通過Engauge digiizer version 4.1(http://digitizer.sourceforge.net/)提取Kaplan-Meier曲線的HR和95% CI。采用紐卡斯特—渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)對篩選文獻進行質量評價。若存在分歧，則采取討論的方式解決并達成共識。NOS共包含 8個條目，滿分為9分，所有研究的NOS評分均在6分及以上的研究被認為是高質量研究。

1.3 統計學方法 合并的HR及其相應的95%CI用于評估PD-L1 表達與膽管癌患者總生存(OS)情況的關系。合并的比值比(OR)及其相應的95%CI用于評估PD-L1表達與膽管癌患者臨床特征之間的關系。采用χ2檢驗(檢驗水準P<0.10)和I2檢驗(檢驗水準I2>50%)評估各項研究之間的異質性；P<0.10和I2>50%被定義為研究結果之間存在異質性；若存在異質性，則采用隨機效應模型合并分析數據，減少異質性對結果的影響；反之，則采用固定效應模型進行分析。發表偏移采用漏斗圖及Egger回歸法和Begg秩相關法對潛在的發表偏倚進行評估分析。采用Review Manager 5.3及Stata11.0軟件進行Meta分析。以P<0.05為差異有統計學意義。所有的P值和95%CI均是雙側檢驗結果。

2 結果

2.1 入選文獻特征及質量評價 根據關鍵字共檢索出87篇文獻，通過閱讀標題及摘要，納入11篇相關文獻。根據納入與排除標準，精讀文獻全文進行詳細評估后，共7項隊列研究(包括854例膽管癌患者)被納入最終的Meta分析，全部為英文文獻。所有研究均對總生存期有記錄。根據NOS研究進行質量評價，研究的質量評分為6～8分，研究的質量相對較高。見表1、2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻研究方法

2.2 PD-L1表達與膽管癌患者臨床病理特征的關系 膽管癌患者組織中PD-L1的陽性表達與TNM分期有關(OR=2.23，95%CI：1.27～3.91，P=0.005)，但與性別(OR=1.11，95%CI：0.76～1.16，P=0.59)、淋巴結轉移(OR= 1.41，95%CI：0.98～2.03，P=0.07)、浸潤深度(OR=0.75，95%CI：0.44～1.29，P=0.30)、分化程度(OR= 0.67，95%CI：0.33～1.33，P=0.25)、淋巴管浸潤(OR=1.29，95%CI：0.68～2.46，P=0.43)、血管浸潤(OR=1.32，95%CI：0.36～4.85，P=0.68)、神經浸潤(OR=1.08，95%CI：0.53～2.18，P=0.84)均無關。見表3。

表3 PD-L1表達與CCA患者臨床病理特征Meta分析

2.3 PD-L1表達與膽管癌患者OS的關系 相關研究合并后的效應量HR為1.61(95%CI：1.00～2.59，P=0.05)，研究表明PD-L1表達可能與膽管癌患者預后不良有關(見圖1)。基于解剖學分型進行亞組分析(見圖2)，提供了高質量的證據表明，當為ECCA，PD-L1陽性與OS降低顯著相關(HR 2.08,95% CI 1.28～3.38,P=0.003)，且異質性較前減少(P=0.12或I2=48%)。亞組分析提示對于ECCA患者PD-L1的表達可能與較差的OS有關。見表4。

圖1 PD-L1表達與CCA患者OS關系的Meta分析

圖2 基于解剖學分型的亞組分析

表4 亞組分析

2.4 異質性分析 采用χ2檢驗和I2檢驗分析了各項研究之間的異質性，其中，PD-L1表達與OS的相關性(P=0.000 1，I2=78%)分析之間存在異質性。因此，應用隨機效應模型，其他相關性分析使用固定效應模型。

2.5 發表偏倚和敏感性分析 使用Begg漏斗圖和Egger檢驗評估發表偏倚。Begg漏斗圖(見圖3)顯示，在報道OS的研究中，沒有明顯的發表偏倚(Egger’s test：P= 0.514；Begg’s test：P=0.059)；敏感性結果顯示，當排除Yuki2019這篇文章，HR=1.52，95%CI：0.81～2.86，合并的95%置信區間跨過1，差異無統計學意義。表明此次Meta分析的結果有失穩定(見圖4)。

圖3 漏斗圖

3 討論

本Meta分析旨在研究PD-L1表達與膽管癌預后及臨床病理特征之間的關系。來自7項研究的結果表明PD-L1表達可能是膽管癌的預后不良指標，提示PD-L1可能成為預測膽管癌患者預后的生物標志物。因數據結果存在異質性(I2=78%,P=0.000 1)，針對可能的異質性來源，使用了亞組分析后結果提示在ECCA患者中，PD-L1表達水平可預測較差的預后水平，這可能表明PD-L1水平的預后價值存在組織類型差異。而對于抗體種類的亞組分析中，未能得出較明確的結論，可能與PD-L1陽性臨界值的選擇不同有關，但因文章數量有限，未能針對其進一步分組分析。且在本研究分析中,盡可能采用了多變量分析指標以排除其他預后相關因素對PD-L1預后作用的混雜效應，從而合并的結果是由多單變量及多變量混合分析的結果，針對這一特點進行亞組分析后得出單變量的結果對異質性的影響大。臨床病理相關結果表明晚期的膽管癌患者更易出現PD-L1陽性表達(P<0.05)，而 PD-L1 的表達可能與性別、分化程度、浸潤深度、淋巴結轉移及血管、神經、淋巴管浸潤情況無關，分析其原因可能與樣本量不足有關。

圖4 敏感性分析

PD-1/PD-L1通路在免疫反應中起到負性調控作用，可通過促進T細胞凋亡，抑制淋巴細胞和T細胞增殖協助腫瘤細胞逃脫免疫監視[16]，因此腫瘤中PD-1/PD-L1通路的破壞可能激活免疫系統，促進癌細胞的清除。這基本上構成了PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療的理論基礎。這種方法的有效性在很大程度上依賴于腫瘤細胞對PD-1配體的表達[17]，同樣這一結論與一項抗PD-1/PD-L1抗體治療惡性黑色素瘤和非鱗狀非小細胞肺癌患者的臨床反應與PD-L1表達的研究一致[18]。但是在一些研究中PD-L1表達在預測臨床療效方面也顯示出相互矛盾的結果[19]，如在鱗狀細胞肺癌患者中，PD-1免疫檢查點抑制的臨床試驗中，腫瘤組織中PD-L1的表達與治療的臨床效果并無相關性[20]。

目前免疫檢查點抑制劑已顯示對多種實體腫瘤均有較好的臨床療效。對于膽管癌患者PD-1/PD-L1阻斷劑的相關研究現多處于臨床前及臨床試驗階段，但已顯示出鼓舞人心的結果，部分個案報道表示PD-L1高表達及高TMB的膽管癌可能對化療聯合免疫治療的反應更好[21]。

本研究仍存在一定的局限性：(1)納入的均為回顧性研究，沒有大樣本的隨機對照實驗；(2)納入文獻數據有限，無法對文獻中的差異均進行亞組分析；(3)個別研究中的HR無法直接提取，通過間接計算方法估計其HR，可能會影響結果的準確性；(4)由于本Meta分析納入的研究以亞洲研究為主，結論可能存在地域或種族因素的偏倚；(5)敏感性分析顯示結果穩定性欠佳，可能降低結果的可信度。但是本Meta分析證明了PD-L1表達與膽管癌患者生存情況的關系，尤其是肝外膽管癌患者。誠然，究竟PD-L1陽性的肝外膽管癌患者能否從采用PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑的治療中獲益仍需要進一步大規模和精細設計的試驗數據總結，PD-L1的表達是否具有指導免疫治療的臨床價值仍需要不斷地探究腫瘤微環境，也將有助于更好地了解腫瘤反應和耐藥性的獨特機制，為制定提高臨床療效的策略提供依據。