比較不同封管液對頸內靜脈長期導管功能的影響*

顏偉健 胡楊青 張 馳 李君科 王興健 鐘春花

邵陽學院附屬第二醫院,湖南省邵陽市 422000

盡管中心靜脈導管不推薦作為血液透析患者的血管通路，但隨著外周血管資源的耗竭，中心靜脈導管仍是透析患者血管通路的重要補充，美國維持性血液透析患者中使用帶滌綸套導管患者占14%～17.5%，國內患者占13.56%[1]。帶滌綸套導管留置成功后，導管相關感染和栓塞形成等并發癥仍然是影響導管功能和存留時間的重要因素[2]。本研究主要比較不同封管液對帶滌綸套導管功能的影響，并進一步分析導管功能不良后應用不同抗凝藥物對導管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2017年3月在我院留置頸內靜脈長期導管的血液透析患者83例，觀察其置管后1年長期導管使用情況，期間死亡3例。其中男48例，女35例，年齡27～86歲。該83例患者原發病組成：糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎25例，梗阻性腎病16例，高血壓腎病13例，缺血性腎病5例，多囊腎4例，血管炎性腎病2例。

1.2 留置導管及使用方法 全部采用Covidien公司 MAHURKAR14.5 Fr雙腔帶Kuff長期導管，分別長36、40cm。插管在置管室局部麻醉下進行。應用 Seldinger技術并采用撕脫型擴張導管置管法。皮下隧道長10～15cm滌綸套距皮膚導管出口處2 ～3cm。由有經驗的醫生進行置管，無血管異常損傷，第2天進行血液透析，血流量維持在220～260ml/min，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，透析時間4h，2～3次/周。每次透析后先予生理鹽水20ml沖管后，腔內按導管標記毫升數給予相應封管液封管。

1.3 研究方法與分組 (1)隨機分為四組，比較四組四個時間點的導管通暢情況。A1組：應用濃度為50mg/ml純肝素封管，A2組：應用濃度為33.3mg/ml肝素封管，B1組：應用濃度為25 000U/ml尿激酶封管，B2組：應用濃度為10 000U/ml尿激酶封管。比較四組封管第3、6、9、12個月的導管通暢情況。(2)發生導管功能不良的患者應用“尿激酶30萬U靜脈滴注”通暢后分為二組，比較二組四個時間點的導管通暢情況。C1組：應用濃度為33.3mg/ml肝素封管，同時加用口服華法林2.5mg/d；C2組：應用濃度為33.3mg/ml肝素封管，加用口服拜阿司匹林100mg/d。比較二組封管第3、6、9、12個月導管通暢情況。

1.4 導管功能不良判定標準[2]我國成年人導管血流量<200ml/min，血泵流量<200ml/min，動脈壓<-250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者靜脈壓>250mmHg 時無法達到充分透析，定為導管功能不良，導管功能不良發生率=導管功能不良發生人數/每組觀察人數×100%。

1.5 觀察項目 置管時間與拔管時間，各個時間點導管通暢率與導管功能不良發生率。置管前自上肢靜脈采血檢查凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及 纖維蛋白原(FIB)。

2 結果

2.1 置管前四組一般情況比較 83例患者根據抗凝方法不同分為四組，四組患者的性別、原發病、凝血時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 置管前各組一般情況比較

表2 置管前各組PT、TT、APTT、INR及 FIB比較

2.2 置管后各組不同時間點導管功能不良發生率比較 置管后各組在第3、6、9、12個月時間點導管功能不良發生率均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 置管后各組不同時間點導管功能不良發生率比較[n(%)]

2.3 發生導管功能不良再通后二組導管功能情況 患者發生導管功能不良，經尿激酶溶栓再通后，“華法林”“拜阿司匹林”二組在第3、6、9、12個月時間點導管功能不良發生率均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 發生導管功能不良后患者再通后二組導管功能情況比較[n(%)]

3 討論

頸內靜脈長期導管是血管通路的重要方式之一，導管功能不良的原因主要是血栓形成及管外纖維蛋白鞘形成,導致血流不暢甚至栓塞,影響其使用時間[3]。目前肝素和尿激酶仍是頸內靜脈長期導管封管的常用抗凝藥物，但肝素和尿激酶封管液濃度報道不一，尚未形成共識[4]。

肝素封管是保持導管通暢的重要環節之一，肝素在體內外都具有抗凝作用,主要作用機制包括阻礙凝血激活酶的形成；防止凝血酶原變成凝血酶；防止纖維蛋白原變成纖維蛋白[5]。尿激酶是一種抗纖溶酶制劑，它能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，使血栓內纖蛋白溶解而使血栓崩解，溶栓特異性強，全身纖溶作用小，出血率低，但其半衰期短，在體外容易失活[5]。本實驗比較了肝素與尿激酶各兩種濃度封管液對頸內靜脈長期導管功能的影響，發現不同濃度之間的肝素與尿激酶封管液對導管功能影響無統計學意義。研究表明低濃度肝素直接封管與純肝素封管相比較,對長期導管功能影響一致，但能減少體內肝素化,對患者的凝血功能影響較小，同時減少體內肝素量對機體血小板、骨質等影響[6]。尿激酶常用于導管功能流量不佳時使用，國內有報道10萬U/ml、5萬U/ml、2萬U/ml、1萬U/ml等不同濃度尿激酶封管液對長期導管功能的影響，提示可提高導管使用時間，但多數聯合肝素封管[7]。本實驗選用兩種濃度的尿激酶分別封管后，在各時間點導管功能不良發生率無統計學意義，且與肝素組比較也無統計學意義。提示導管通暢率不只受封管液的影響，還可能受間隔透析時間、患者血管病變等影響。

華法林、拜阿司匹林作為常用抗凝和抗血小板聚集藥，留置長期導管患者血栓形成后使用華法林或拜阿司匹林理論上可預防或降低血栓形成，有文獻報道留置導管患者口服華法林可增加導管通暢率和血栓再通率，但華法林易并發出血、血管鈣化等并發癥，且需經常監測凝血時間[8]。使用拜阿司匹林不需監測凝血時間，出血風險相對華法林較小，對血管影響較小，本實驗結果顯示導管溶栓再通后服用華法林和拜阿司匹林對導管功能不良發生率無統計學意義，提示拜阿司匹林也可以作為導管預防血栓形成的藥物，且使用更方便，副反應相對較少。

根據本中心實驗數據，不同濃度的肝素與尿激酶封管液對血液透析患者頸內靜脈長期導管功能的影響無明顯差別，均可有效預防導管血栓；我們認為應用33.3mg/ml濃度肝素對血液透析患者長期留置導管直接封管，即可有效預防導管血栓，且能減少置管部位出血，減輕患者經濟負擔，也能減少護士的操作工作量。導管溶栓再通后，服用拜阿司匹林即可，不需要服用華法林，以免并發出血風險及血管鈣化等副反應。本研究為單中心試驗，且未比較溶栓再通后未用抗凝劑的導管使用情況，后續將繼續觀察導管使用情況，并可開展多中心導管使用壽命和并發癥的研究，以便更好地指導患者合理使用導管。