充分減壓法開顱手術在重型顱腦創傷患者治療中的實踐分析

楊大偉

孫文濤 天津市北辰醫院腦系科 300400

在顱腦外傷中，重型顱腦創傷是一種常見病和高發病，病情頗為復雜，具有較多并發癥狀，且具有較高的致死率和致殘率。重型顱腦創傷疾病的臨床表現癥狀主要為昏迷、顱內出血、腦水腫、意識模糊等[1]。當前，臨床上還未探明治療腦水腫及修復顱內創傷的有效藥物，多采取手術治療方式。常規的去大骨瓣開顱術在具體實施時，其療效不顯著。基于此，本文選取了75例重型顱腦創傷患者，分析充分減壓法開顱手術的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2015年7月于我院接受手術治療的重型顱腦創傷患者150例作為觀察對象，按照隨機數字表法均分為兩組，各75例。觀察組75例，男45例，女30例；平均年齡為(38.7±5.6)歲。對照組75例，男42例，女33例；平均年齡為(39.1±5.7)歲。納入標準：(1)所有患者入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；術前顱腦CT顯示：120例單側腦挫裂傷合并下血腫、硬膜外、腦腫脹，30例雙側腦挫裂傷合并下血腫、腦腫脹；無嚴重臟器損傷。排除標準：排除患有原發性腦干損傷疾病；失血性休克、凝血功能障礙及具有既往腦梗死、腦腫瘤疾病者。兩組病情、年齡等資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 給予所有患者標準大骨瓣開顱術，當出現對側血腫時，采取雙側開顱。(1)對照組采取常規的去大骨瓣開顱術，依據頭顱CT提示，確定血腫準確位置，在額顳頂部打開馬蹄形皮骨瓣，直徑稍大于血腫直徑，依據術后腦水腫的變化情況，確定是否將硬腦膜縫合，并將骨瓣歸位。由于患者具有相對嚴重的腦挫裂傷及較高的繼發性腦水腫發生率，為了確保術后減壓效果，需將硬膜剪開實施去骨瓣減壓術。(2)觀察組開顱手術方式為充分減壓法，具體操作如下：①將顳淺動脈避開，始于耳前顴弓上方1cm位置處，取后上方的弧形位置，橫跨耳廓上緣及外耳孔垂直方向后緣，經頂結節后，再次沿著中線，于患者額部停止。②將骨瓣去除后，于血腫的最厚位置，切開硬膜，切口直徑為5mm，并于額葉、頂葉、顳葉處各取一切口。③將骨窗擴大，使前顱窩、中顱窩暴露于外，并將蝶骨嵴使用磨鉆磨除，于側腦室額角進行穿刺，將血腫及壞死組織清除，切除顳肌，不縫合硬腦膜，

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者術后療效及并發癥發生情況，觀察并記錄兩組患者手術前后的GOS評分。療效判定標準：結合格拉斯哥(GOS)評分標準[2]進行判定：(1)良好：5分，接近于正常人；(2)中殘：4分，生活能夠基本自理，但需在家屬協助下做一些復雜活動；(3)重殘，3分，大部分日常生活活動需在家屬幫助下完成；(4)植物生存：2分，患者表現為昏迷、去腦強直及去皮質狀態。(5)死亡：1分。術后并發癥包含切口腦脊液漏、顱內感染、再出血等。

2 結果

2.1 兩組患者4個月后手術療效 術后4個月，觀察組良好率為45.3%，明顯高于對照組的29.3%，而病死率為8.0%，顯著低于對照組的21.3%，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后4個月的手術療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術前后的GOS評分 手術前，兩組患者的GOS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后4個月，觀察組患者的GOS評分為(15.6±2.4)分，明顯高于對照組的(12.8±2.1)分，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的GOS評分對比分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況 術后4個月，觀察組的并發癥發生率為4.0%，明顯低于對照組的13.3%，差異對比具有統計學意義(χ2=4.126，P=0.042<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦創傷是臨床上的一種常見創傷性疾病，發病機制為頭部受到直接或者間接的高強度外力作用所致。在患有重型顱腦創傷疾病的同時，患者還常常并發有腦腫脹、腦水腫疾病，對于患者自身的身心健康構成了嚴重威脅[3]。基于此，為了有效治療重型顱腦創傷患者，需采取科學、合理的減壓治療方式。當前，臨床上普遍應用的手術治療方式為去大骨瓣減壓術，可有效降低患者病殘率[4]。然而，在長期的實踐和研究過程中得出，大骨瓣減壓術在運用時具有一定缺陷和不足之處，且效果不明顯，病死率較高，無法有效改善患者預后；杜振海[5]研究得出，快速減壓可使患者顱內壓快速下降，壓力填壓效應在瞬間消失情況下，會導致患者產生遲發性血腫、急性腦膨出；鄧中坤等人[6]研究得出，顱內壓急劇下降情況下，會導致血液流變學發生惡化。患者在患病情況下，顱內壓上升，腦灌壓逐漸下降，進而引發腦血流降低，使患者由于缺氧改變或者腦缺血，而加劇繼發性腦損傷，從而形成一種性質惡劣、無法逆轉的腦組織損傷，因此，當前醫學研究需采取有效措施，改善減壓技術，充分解決這種惡性轉換[7]。

本文結果顯示，實施充分減壓法開顱手術，效果顯著，不僅有效降低了患者顱內壓，還充分保障了患者腦血流量的正常，致死率較低，預后良好。為了有效提升充分減壓法開顱手術的實施效果，還需完善以下幾方面內容：(1)有效暴露骨窗。在設計骨瓣時，需將術后腦膨脹及血腫考慮在內。(2)在同側蝶骨嵴處行減壓措施。在行外側裂減壓時，為了有效保護該處的重要動靜脈，需使用磨鉆將蝶骨嵴磨平。(3)采取控制性減壓技術。在患者額葉、頂葉及顳葉處，各開一切口，排出血性腦脊液，避免遲發性血腫的產生，并減輕對血管內皮的損傷，及腦缺血灌注、惡性腦膨出傷害等。若經過以上幾方面，患者在術后具有非常嚴重的腦腫脹現象時，還需采取側腦室穿刺操作。本文結果顯示，實施充分減壓法開顱手術后，患者的病情得到了有效控制，充分保護了患者的重要血管，降低了顱內壓力，具有相對較好的良好率及較低的病殘率、病死率等，格拉斯哥預后評分大大降低，有效降低了患者顱內壓力，且充分保障了其腦血流量，術后并發癥發生率顯著降低，避免形成腦水腫或腦血管痙攣等，更具安全性和可行性。本文結果與張家富[8]的研究成果相一致。

綜上所述，針對重型顱腦創傷患者，在開展開顱手術治療過程中，選擇充分減壓法，療效顯著，可有效維持患者的腦灌壓，增強腦血管的自我調節功能，避免患者出現繼發性腦缺血損傷，改善患者預后，極大地降低病死率，具有較大的實踐和推廣價值。