甲狀旁腺全切除+自體移植術治療繼發甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

蔡常青 李洪春 王利民 黃遠蓮

湖南省郴州市第四人民醫院 423000

尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(Secondaryhyperparathyroidism，SHPT，簡稱繼發性甲旁亢)，嚴重影響患者的生活質量[1]。對于內科治療效果不理想的嚴重患者來說，甲狀旁腺全切除+自體移植術(Total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT)是一種有效的治療技術[2]。本文就甲狀旁腺全切除+自體移植術治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進的療效進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017年6月—2019年5月期間在我院接受甲狀旁腺全切+自體移植術治療的37例患者進行回顧性分析，其中男16，女 21例，年齡26～63歲,平均年齡(45.6±14.8)歲。患者均為尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進，慢性腎臟病5期，維持性血液透析狀態，經檢測PTH值：931.61～2 431.23pg/ml明顯高于正常值，Ca2+2.03～2.79mmol/L，P3-1.81～3.01mmol/L，鈣磷乘積4.56～8.17mmol2/L2，彩超或ECT證實甲狀旁腺有1～4個腫大，其直徑>1.0cm，X線骨片符合腎性骨病診斷為尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥。

1.2 方法 術前準備：(1)常規進行血鈣濃度、血磷濃度、甲狀旁腺激素濃度的測定和評測簡明健康狀況調查問卷(SF-36量表)。(2)常規進行心臟超聲、胸片、骨密度、甲狀旁腺定位及功能測定等檢查。(3)術前1d給予無肝素血液透析治療。(4)建立靜脈通道。甲狀旁腺全切除+自體移植術：(1)甲狀旁腺全切除：消毒后鋪巾，在胸骨上窩2橫指處逐層切開。游離頸闊肌和頸深筋膜淺層的皮瓣并牽開頭、尾兩側；縱行切開頸白線，將舌骨下肌群拉向后方，暴露甲狀腺；牽拉甲狀腺至內前方，顯露并切斷甲狀腺中靜脈；內翻甲狀腺并找到甲狀旁腺。將可疑病損的甲狀旁腺組織切除并取一部分送病檢進行冰凍病理，明確為甲狀旁腺組織(如果為惡性就不進行自體移植)，將余下組織置于冰生理鹽水中保存。等待病理結果，若為甲狀旁腺，就可進行止血和沖洗切口，最后放置硅膠引流管并縫合頸闊肌和皮膚。(2)自體移植術：取冰生理鹽水中甲狀旁腺切成大小約直徑1mm的組織備用。消毒患者前臂手術區域，沿皮紋用尖刀片切開皮膚做4處約0.5cm大小切口，分離插下，暴露肌層；將冰生理鹽水中的甲狀旁腺組織放在肌膜表面，全層間斷縫合肌膜、皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標 手術前后檢測生化指標，包括甲狀旁腺激素濃度、血鈣濃度、血磷濃度及鈣磷濃度乘積；采用簡明健康狀況調查問卷(SF-36量表)評分，評測術后患者生活質量。SF-36量表的觀察項目包括：情感職能、生理功能、精神健康、社會功能、軀體疼痛、機體活力和總體健康7個方面，各項目總分均為100分，評分越高，患者疼痛癥狀緩解越好，生活質量越高。

2 結果

2.1 患者手術前后生化指標比較 患者術后甲狀旁腺激素、血鈣、血磷及鈣磷乘積較術前明顯下降，有統計學意義(P<0.05)。見表1。但其中1位患者出現甲狀旁腺移植未存活，甲狀旁腺素明顯低于正常值。

表1 兩組患者手術前后各生化指標比較

2.2 患者手術前后生活質量比較 患者術后的情感職能、生理功能、社會功能、精神健康、機體活力、軀體疼痛和總體健康項目評分均顯著高于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。其中1位患者出現甲狀旁腺移植未存活者，術后口服補鈣及維生素D治療無肢體麻木、刺痛及手足抽搐等臨床癥狀。

表2 兩組患者手術前后生活質量比較分)

3 討論

許多研究表明，慢性腎功能衰竭長期透析患者常出現繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)這一并發癥，不僅會使患者感到骨痛、皮膚瘙癢，而且患者會常出現多發性骨折、轉移性鈣化、腎性貧血等情況，這些癥狀會嚴重影響患者的生活質量，并大大提高患者心血管疾病的發生和死亡。有數據表明[3]，我國慢性腎臟病(CKD)中，甲狀旁腺功能亢進的發病率有80%以上。雖然隨著醫療事業的發展，甲狀旁腺功能亢進的治療工作一直在不斷地進步，但是取得的療效還不夠好，在國內也未得到真正的重視，難治性甲狀旁腺功能亢進更是這樣，持續性的血鈣、血磷、iPTH增高，甚至骨劇烈疼痛到嚴重影響日常生活[4]。

甲狀旁腺功能亢進患者的治療是臨床上非常棘手的問題。目前研究顯示甲狀旁腺功能亢進可以通過口服藥物降磷、降PTH糾正營養不良和避免心血管損傷、減少貧血來保證生活質量[5-6]。而本文所采取的甲狀旁腺全切加前臂自體移植術，是通過外科手術切除甲狀旁腺的方式來阻斷甲狀旁腺功能亢進的進展從而延長尿毒癥患者壽命，研究發現TPTX+AT可有效控制甲狀旁腺功能亢進，使患者血iPTH、血鈣、血磷明顯下降，同時術后的SF-36評分也顯著升高，提示患者術后的疼痛癥狀明顯改善，生活質量明顯提高，這可能是因為體內的甲狀旁腺激素因來源阻斷而大幅減少，導致其在機體內的作用被削弱，使得患者的臨床癥狀得到明顯改善。

綜上所述，甲狀旁腺全切除+自體移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效確切，可以在臨床上廣泛應用，從而提高尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的生活質量。