惡性腫瘤患者PICC置管的護理進展

汪敏

【摘 要】隨著現代醫療技術的不斷進步，PICC技術的發展日益完善成熟。本文對腫瘤患者PICC置管進行分析、講述及其必要性，剖析PICC置管的優勢和重要性，以及護理方面進行探討，提高護理質量和患者生存質量及滿意度。希望能為廣大醫護人員的護理實踐和科研做出微小貢獻。

【關鍵詞】PICC置管;并發癥;護理;惡性腫瘤

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）03-0-01

經外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）將大流量的液體或藥物溶液，包括有刺激性的或高滲透壓的液體或藥物，直接進入中心靜脈，這些藥物迅速被稀釋，從而避免了對血管內皮的刺激及損傷，可避免反復靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，減少常規靜脈穿刺的并發癥。這項技術也是近年來臨床中常見的靜脈置管操作技術，在患者出院后仍可長期帶管，被廣泛應用于長期化療的腫瘤患者。本文對惡性腫瘤患者PICC置管的有關情況進行綜述如下。

1 置管的重要性與方法

1.1重要性

臨床上惡性腫瘤的發病率逐年增加，化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一。腫瘤患者因長期收化療藥的刺激，容易發生滲漏性損傷或靜脈炎，為患者的臨床治療產生不利影響[1]。PICC置管能降低液體滲透壓及藥物濃度，保護血管避免化療藥物的破壞、減少對外周靜脈組織的刺激以及化療藥物滲透引起化學性靜脈炎和組織壞死，為患者開辟了一條方便、安全、有效的靜脈通路[2]。PICC置管技術具有創傷小、操作方便、留置時間長、安全性較高等的特點，在臨床上廣泛應用，特別是腫瘤化療的患者，日常應對PICC導管進行規范化的護理，以及對病人正確宣教，可以減少并發癥的發生，提升患者滿意度以及提高患者生存質量。

1.2方法

患者置管需簽署PICC穿刺置管之情同意書。穿刺者要求為參加PICC的培訓并取得資格證書同時富有經驗的主管護師以上人員。評估血管、測量臂圍以及預測導管長度。操作過程嚴格無菌操作。靜脈首選肘窩貴要靜脈，其次是肘正中靜脈等。確定穿刺點：協助患者擺好穿刺體位，在預穿刺點8cm處測量上臂長，穿刺側手臂外展90℃，在測量置管的長度。消毒范圍：用0.5%的碘伏棉球消毒穿刺點上、下10cm處，兩側到臂緣，順時針、逆時針各消毒3遍，順逆交叉進行消毒，待自然干后再用75%酒精消毒2遍，戴無菌手套，助手扎止血帶，鋪無菌巾，選擇穿刺點下2橫指處進針，在穿刺點下方置一塊紗布吸收滲血。與皮膚保持15°～30°進行穿刺，見回血后，降低穿刺角度在進針少許，拔出針芯送外套管，撤出導絲抽回血，脈沖式推注肝素鹽水正壓封管，用3M無菌粘貼手術貼（5cm～8cm）固定，外加彈力繃帶包扎24小時予壓迫止血。通過胸部X線拍片確定導管位置。在護理記錄單上記錄詳細過程并觀察置管后的反應。

2 護理

2.1置管前護理

置管前經過與患者及眷屬的認同，搜集根本資料，包括患者的病情、身材情況、血管狀況、穿刺部位皮膚情形、文明程度。選擇無忌諱證的患者留置PICC管，根據患者的病情，特別做好心理護理，消除患者的疑慮。給予患者講解PICC管的特點及置管的長處，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。

2.2置管中護理

2.2.1嚴格執行無菌操作原則，以免引起細菌性靜脈炎等相關血行感染等。

2.2.2操作規范，提高插管的成功率，送管時動作應輕柔緩慢，切勿損傷靜脈內膜和靜脈瓣，或造成靜脈痙攣致無法送管。

2.2.3置管后通過X片確定導管尖端位置，導管尖端位置以達上腔靜脈下三分之一為宜。

2.3置管后護理

PICC對病人輸液全程“一針治療”操作簡便。對于患者而言，可以減輕反復穿刺帶來的痛苦，減少化學性靜脈炎，提高舒適度和滿意度[3]。置管期間對生活基本無影響，保留時間長，治療間歇期可以帶管回家，很大程度上方便了患者的治療[4]。規范化的護理可以有效提高導管的使用率，提高患者生存質量。

2.4導管維護注意事項

2.4.1每個成功置入PICC導管的病人，對于導管的維護相關重要。預防導管的堵塞很關鍵。每次注射藥物前后都要予以沖管和封管。脈沖式正壓沖管和封管，是預防導管堵塞的關鍵所在[5]。嚴禁使用小于10ml的注射器進行任何操作，沖管時動作切忌暴力，防止導管的損壞。

2.4.2保持導管的通暢。楊海萍[6]指出導管前端為開口設計，打開拇指夾即會回血，必須用肝素鹽水封管，否則會增加堵管的幾率。輸注大分子藥物或持續輸注藥物的滴速小于30滴/分時，需每12小時用20ml生理鹽水脈沖沖管。防止藥物沉積發生堵管。

2.4.3對導管進行有效、安全、妥善的固定也很重要，禁止將膠帶直接貼于導管體上。一旦發生導管脫出，嚴禁人為移入體內[7]。

2.5常見并發癥的觀察與護理

PICC置管護理現廣泛應用于臨床，已被認為是一種成功率高，安全有效的靜脈置管方式，然而，長時間留置PICC容易發生各種并發癥，加大了患者的經濟負擔，同時也增加了患者的痛苦[8]。所以PICC并發癥的預防和護理很重要。

2.5.1刺部位滲血

穿刺部位滲血是最常見的并發癥之一，多發生于穿刺后24小時之內[9]。曾雨香[10]和李平[11]的綜述中歸類為：患者自身因素如肝癌患者凝血機制異常;穿刺操作不當如穿刺手法、部位等不正確，穿刺血管見回血后繼續推進鋼針造成血管壁損傷等;穿刺后止血不當如壓迫方法不正確，壓迫時間短等;其他因素包括輸注藥物影響、穿刺側肢體過度活動等[12]。

胡德紅等[13]對腫瘤患者的非同期對照試驗發現。穿刺口加壓包扎、在24h內滲血量少時避免換藥、調整化療藥物的輸注時間等措施可減少穿刺口出血的發生。在預防和干預局部出血滲血的護理措施中涉及到針對置管方法、患者個體化情況、壓迫止血材料的選擇等。

2.5.2靜脈炎

靜脈炎的發生分很多種類，其最常見的是機械性靜脈炎，再者有血栓性靜脈炎、化學性靜脈炎、感染性靜脈炎，其發生原因，導管因素：導管的過粗過硬都會導致血管內膜的損傷，進一步發生靜脈炎[14]。操作因素：插管操作不熟練，穿刺手法不規范或粗暴送管，損傷內膜血管[15]，患者自身因素：1.患者血管狀況不良;2.患者粒細胞缺乏，免疫力低下可導致靜脈炎的發生。

5.2.1靜脈炎的護理措施

5.2.1.1局部理療護理：發生靜脈炎后可進行局部理療，沿穿刺點上方15cm處，予以紅外線照射30min，2次/天，可預防靜脈炎的發生[16]。

5.2.1.2藥物護理：消炎止痛膏進行外敷治療，消炎止痛膏具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛的作用，能改善血液循環、加快靜脈回流、增強了患者的新陳代謝和白細胞吞噬功能，有助于血管碧創傷的恢復，增強了局部的抗炎能力[17]。龔妹、楊清榮在消炎止痛膏外敷治療PICC靜脈炎療效觀察中得出結論：消炎止痛膏局部外敷治療PICC置管后機械靜脈炎效果好，操作簡單、方便取材、患者容易接受，值得臨床推廣應用。

2.5.3感染

在PICC并發癥中繼發性感染比較常見，常見原因在插管時，皮膚攜帶病原菌進入患者體中所致，所以為降低PICC留置導管的感染的并發癥的發生，要求置管者嚴格進行無菌操作。李玉華[18]研究中指出，應用預見性的護理模式對PICC并發癥進行護理，可以降低并發癥的發生率。導管相關性感染可能由于插管過程中無菌操作不嚴格或由于護理方式不當，未及時更換敷料造成創口污染，細菌沿傷口上行感染或患者免疫力低下所致[19]。另外，腫瘤患者化療后白細胞計數低于4×109/L或處于骨髓抑制期，免疫率下降，感染風險大大增加[20]。主要表現為穿刺點紅腫疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養證實為細菌感染。宋紅玲[21]等對PICC導管相關性感染的危險因素進行Logistic 多元回歸分析顯示，操作經驗少、特殊藥物應用、導管留置時間長、年齡大是導管相關性感染的獨立危險因素。

3 小結

PICC為患者提供了一條安全無痛性治療途徑，而且減輕了因反復靜脈穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，為患者提供了化療用藥通道，有效地保護了患者的血管，提高了腫瘤患者的生活質量。但在使用過程中存在一些并發癥，若處理不當，不僅會增加患者痛苦，縮短導管使用時間，增加患者費用，甚至引起不必要的醫療糾紛。因此，在臨床工作中，要加強護理人員對 PICC 置管技術、并發癥和護理方法的掌握，對置入 PICC 導管的患者進行密切觀察和精心護理，及時采取預防措施，做好置管后護理，防止并發癥的發生，避免給患者帶來不必要的痛苦。

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