母血β-hCG 聯合超聲對前置胎盤合并胎盤植入的預測價值

李紅，劉曉華，吳欣欣，邱曉茹，張曉月

（1.承德醫學院，河北 承德；2.承德市中心醫院，河北 承德）

0 引言

隨著“二孩政策”的放開，剖宮產患者再次妊娠，高齡產婦的增加，大大提高了剖宮產率，加之人工流產術、子宮手術等宮腔內操作的增加，從而導致子宮內膜基底層受到機械損害，形成瘢痕[1]，胎盤組織為獲取足夠養分從而向血流豐富的子宮下段侵入，從而形成前置胎盤，甚至胎盤植入。其導致DIC、子宮切除甚至危及生命等嚴重并發癥。但目前國內外尚無簡便準確的產前篩查手段對前置胎盤合并胎盤植入作出臨床診斷，唯一確診手段只能依靠術后病理。目前國內外學者開始著手研究母體血清學指標來預測前置胎盤合并胎盤植入，分析其臨床價值較高。但是目前學者們發現的有些血清學指標較貴，并且耗時長，故本實驗選取簡便有效、費用低，臨床實用性強的血清學指標β-hCG 進行實驗。超聲診斷前置胎盤的準確率已近乎100%[2]，但對產前胎盤植入的診斷率相對較低，因此前置胎盤合并胎盤植入的早期診斷顯得尤為重要[3]。本實驗通過母血中β-hCG 與彩色超聲多普勒檢查聯合對前置胎盤合并胎盤植入進行預測，互相彌補二者之間不足，為產科醫師選擇適當的措施及干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017 年9 月至2019 年9 月在承德市中心醫院產科產檢并住院分娩的存在發生前置胎盤合并胎盤植入的高危因素（剖宮產史、高齡產婦、多次生產史、多次刮宮及人流等宮腔內操作史、宮腔感染史、子宮肌瘤剝除手術史等），且以剖宮產終止妊娠的前置胎盤孕婦100 例，根據術中所見及術后病理組織學診斷（子宮平滑肌中可見絨毛）分為前置胎盤合并胎盤植入組48 例，包括胎盤粘連28 例，胎盤植入18 例，穿透性胎盤植入2 例，即實驗組；將具有上述高危因素的未發生胎盤植入的孕婦52 例為前置胎盤未合并胎盤植入組，即對照組；同時隨機選擇以剖宮產終止妊娠無高危因素的正常孕婦60 例為空白對照組，將高危因素相同或相似的前置胎盤合并胎盤植入組、前置胎盤未合并胎盤植入組進行比較。納入標準：終止妊娠前超聲檢查提示前置胎盤，具有上述高危因素且以剖宮產終止妊娠的孕婦及超聲檢查提示胎盤位置正常無上述高危因素以剖宮產終止妊娠的孕婦為實驗對象。排除標準：①多胎妊娠；②合并糖尿病和高血壓疾病等并發癥；③胎兒畸形；④胎盤形態異常(血腫、血池等)；⑤合并肌纖維受損疾病；⑥合并生殖細胞腫瘤；⑦合并肝臟腫瘤。實驗組：年齡20-45 歲，平均（31.50±3.55）歲，平均孕周（36.11±1.67）周，孕次（4.67±1.38）次，平均剖宮產（1.89±0.68）次。對照組：年齡21-44 歲，平均（31.88±3.32）歲，平均孕周（36.13±1.47）周，孕次（4.57±1.56）次，平均剖宮產（1.92±0.58）次。空白對照組：年齡23-35 歲，平均（30.51±4.48）歲，平均孕周（36.19±1.58）周，孕次（1.50±0.25）次，剖宮產0 次。實驗組及對照組產婦年齡孕周、孕次、剖宮產次數相比較差異均無顯著性（P＞0.05），有可比性，見表1。空白對照組中產婦年齡、孕周、孕次、剖宮產次數均不具有高危因素。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集

所有實驗對象均于剖宮產終止妊娠前空腹抽取靜脈血4mL，離心留取血清，置-4℃保存。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 血清β-hCG 測定

血清β-hCG 測定采用電化學發光免疫分析法。

1.2.2.2 超聲檢查方法

終止妊娠前運用彩色超聲多普勒Philips EPIQ7 型做腹部超聲檢查，觀察胎兒、羊水及胎盤位置，注意觀察胎盤邊緣與宮頸內口之間的關系。

1.2.3 預測標準

1.2.3.1 β-hCG 預測標準

通過ROC 曲線分析β-hCG 的預測水平，將高于臨界值的孕婦確定為高度懷疑胎盤植入。

1.2.3.2 超聲預測標準

①子宮肌層與胎盤之間分界不清楚，子宮肌層與胎盤之間靜脈及弓狀動脈出現低回聲帶；②胎盤內有多個形態不規則的液性暗區，血流呈旋渦狀，提示胎盤陷窩；③胎盤內出現“瑞士芝士狀干酪”樣回聲暗區；④血管紊亂迂回，小葉與絨毛無法辨認；⑤膀胱腹膜折返強回聲線不連續，連續性血管較多，不規則無回聲結構突向膀胱。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

對前置胎盤合并胎盤植入組、前置胎盤未合并胎盤植入組一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實驗組與對照組一般資料比較

表1 實驗組與對照組一般資料比較

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2.2 三組血清β-hCG 比較

實驗組、對照組及空白對照組的血清β-hCG 結果比較，差異有統計學意義（P=0.028），實驗組明顯高于對照組及空白對照組，并得出血清β-hCG 預測胎盤植入的臨界值28709.5U/L。對照組與空白對照組比較無明顯差異，差異無統計學意義（P=0.062）。見表2。

表2 胎盤植入組、非胎盤植入組、空白對照組血清 指標結果比較

表2 胎盤植入組、非胎盤植入組、空白對照組血清 指標結果比較

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2.3 血清β-hCG、超聲及二者聯合對前置胎盤合并胎盤植入的產前預測價值

單獨血清值及超聲檢查對前置胎盤合并胎盤植入預測的靈敏度、特異度及診斷符合率均不高，但二者聯合時預測價值明顯高于單項指標。二者聯合對胎盤植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。見表4。

3 討論

前置胎盤合并胎盤植入是由于子宮內膜損傷、炎癥及蛻膜發育不良或缺損，絨毛組織侵入肌層導致的[4]。其往往引起產時產后致命性大出血、彌漫性毛細血管內凝血（DIC）、休克甚至危及生命。前置胎盤合并胎盤植入無典型的癥狀及體征，臨床上容易漏診，嚴重影響了妊娠質量及結局。目前診斷主要依靠超聲檢查，但其易受胎兒體位、羊水量、膀胱充盈狀態、后壁胎盤、操作者經驗等多因素影響[5]。因而需要尋找其他方法共同預測，使產前前置胎盤合并胎盤植入的診斷率升高，降低不良并發癥的發生。本實驗將血清β-hCG 應用其中，為臨床找出簡單有效的篩查方案。

表3 血清β-hCG 與超聲聯合檢測ROC 曲線下面積及P 值

表4 血清β-hCG、超聲及二者聯合預測胎盤植入診斷價值

人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是一種糖蛋白激素[6]，其在妊娠早期分泌較多，尤其是在8-10 周左右母體血清中β-hCG 濃度達高峰，妊娠8 周β-hCG 的含量波動在64600～116310U/L，至妊娠中晚期血清中β-hCG 濃度降為峰值的10%，分娩后如無胎盤植入、滋養細胞疾病或胎盤殘留等情況，在產后2 周左右降至正常[7]。而在發生前置胎盤合并胎盤植入時，大量胎盤絨毛組織不能和子宮內膜基底層形成良好的母嬰血液供應，導致胎盤組織供養不足，容易導致β-hCG 分泌過多[8]。彭海燕[9]等研究發現，孕晚期前置胎盤合并胎盤植入組母體血清中β-hCG 水平明顯高于未合并胎盤植入組，差異有統計學意義（P＜0.05），與本實驗的研究結果一致，實驗得出當大于28709.5U/L 時，發生胎盤植入可能性極大，并計算出對前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為67.38%，特異度69.46%，診斷符合率69.03%。

超聲作為目前婦產科最常用的檢查手段，具有操作方便，無輻射，重復性強等特點[10]，Bowman[11]等發現，超聲對植入性胎盤植入及穿透性胎盤植入的敏感性及特異性均較高，達85%以上，但有一定局限性，對粘連性胎盤植入預測價值不高。本實驗結果顯示超聲檢查對前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為68.06%，特異度75.03%，診斷符合率70.56%，漏診率及誤診率均較高，與文獻報道基本一致，提示單純超聲檢查對前置胎盤合并胎盤植入的預測仍具有一定的局限性。

根據實驗結果可以看出以上任意兩項單獨作為預測手段，特異性、靈敏度及診斷符合率均不高，但互相結合能夠進一步提高對胎盤植入預測的準確率，二者聯合優勢互補，二者聯合對前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。此兩項指標雖未能對胎盤植入作出明確診斷，但在以后的臨床工作中對該疾病的提前預測分娩方式的選擇及術前充分準備作出預測性價值，降低了母兒死亡率。