糖尿病腎病患者血栓栓塞臨床特點及危險因素分析

徐慧穎，朱子豪，陳學勛，柴春香，馬林，李香玲

（濰坊醫學院附屬醫院腎內科，山東 濰坊）

0 引言

糖尿病是我國常見的一種以血糖水平升高為特征的基礎代謝疾病，其患病率正在逐年上升[1]。糖尿病患者由于長期血糖水平升高導致彌漫性或結節性腎小球硬化等腎臟結構功能受損，最終發展成為糖尿病腎?。―iabetic kidney disease，DKD）。DKD 患者由于代謝紊亂、內皮細胞受損、血液高凝等因素，容易發生血栓栓塞的風險。本文通過探討糖尿病腎病血栓栓塞的臨床特點及危險因素，為早期預防血栓栓塞并發癥提供臨床依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019 年1 月至2019 年12 月期間收治的符合糖尿病腎病診斷并發血栓栓塞并發癥的患者62 例，年齡30-70 歲，男34 例，女28 例，按1：1 隨機匹配選取62 例糖尿病腎病未發生血栓栓塞并發癥的患者作為對照組，年齡29-70 歲，男32 例，女30 例，兩組患者均經我院倫理委員會同意。兩組患者性別及年齡差異無統計學意義。

1.2 入選標準

根 據《中 國2 型 糖 尿 病 防 治 指 南（2017 年 版）》[2]，符 合T2DM、DKD 診斷標準，且有明確血栓栓塞的生化及影像學資料。

1.3 排除標準

非糖尿病導致的腎病；妊娠。

1.4 觀察指標

血栓栓塞的臨床特點及各種臨床指標，血常規、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、白蛋白/ 肌酐比值（ACR）、血清白蛋白、血肌酐、尿素、凝血功能、D 二聚體及彩色多普勒超聲等臨床檢驗、影像學檢查等指標，并分析其危險因素。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組樣本均數比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。血栓栓塞風險危險因素的分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病血栓栓塞臨床特點分析

62 例糖尿病腎病發生血栓栓塞風險中，糖尿病病程＜10 年6例（9.68%），病 程10～20 年14 例（22.58%），病 程≥20 年42 例（67.74%），缺血性腦卒中34 例（54.84%），心肌梗死4 例（6.45%），深靜脈血栓17（27.42%），肺栓塞2 例（3.23%），其他部位血栓5例（8.06%）；伴發房顫11 例（17.74%），伴ICAS 22 例（35.48%），大量白蛋白尿20 例（32.26%），伴高血壓9 例（14.52%）。

2.2 糖尿病腎病血栓栓塞組與對照組臨床指標比較

觀察組血清白蛋白明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；總膽固醇、甘油三脂、糖化血紅蛋白、ACR、纖維蛋白原、血小板計數以及D-二聚體指標顯著高于對照組，差異具有統計學意義，（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.3 血栓栓塞危險因素的多因素Logistic 分析

病程長、高糖化血紅蛋白、伴有房顫、伴ICAS、高ACR、低蛋白血癥是糖尿病腎病血栓栓塞的危險因素，見表2。

表2 血栓栓塞危險因素的多因素Logistic 分析

3 討論

糖尿病腎病是我國糖尿病常見的慢性并發癥，是微血管病變之一。有研究發現[3]，糖尿病患者血漿活性蛋白C 水平較低，易發生炎癥、細胞凋亡、內皮細胞功能受損等，失去有效保護細胞特性，易誘發血栓形成。本文研究發現，病程在20 年以上血栓栓塞患病率67.74%，遠高于病程小于10 年的9.68%，提示隨著糖尿病病程的延長，血栓栓塞的患病率越高。多因素Logistic 回歸分析顯示：糖尿病病程是DKD 發生血栓栓塞的獨立危險因素。血栓形成與血管內皮細胞損傷、血流速度緩慢以及血液高凝狀態有關，有研究學者指出[4]，糖尿病腎病患者高凝狀態與血脂異常有關。本文發現，觀察組總膽固醇、甘油三脂均高于對照組，高脂血癥可使血液粘滯度增加，使血流緩慢，血液高度凝固，提示DKD 患者合并高脂血癥易發生血栓栓塞。

另外，本文還發現，血栓栓塞組的白蛋白指標明顯低于對照組，糖化血紅蛋白、ACR、纖維蛋白原、血小板計數以及D-二聚體指標顯著高于對照組。有研究發現[5,6]，糖尿病腎病患者血液高凝狀態與糖化血紅蛋白和蛋白尿均有密切關聯。高凝狀態是DKD形成血栓、肺栓塞的主要原因，糖尿病患者在尿微量白蛋白正常時就存在血管內皮損傷，而隨著糖尿病病程發展血管內皮損傷程度加重[7]，誘發血栓形成。另有相關研究報道[8]，糖化血紅蛋白與甘油三脂存在平行趨勢，高糖化血紅蛋白可使纖維蛋白原升高，FIB作為凝血因子，是參與止血、形成血栓的主要物質，提示高糖化血紅蛋白的DKD 患者存在血栓栓塞高風險。本文通過多因素分析得出，高糖化血紅蛋白、ACR、低白蛋白血癥是DKD 發生血栓栓塞的獨立危險因素，危險系數分別是5.92、2.92、1.45。兩組FIB、血小板計數和D-二聚體指標差異顯著，提示與DKD 患者血栓栓塞的發生具有相關性，但并不是獨立危險因素。

本文中，62 例糖尿病腎病發生血栓栓塞患者中，以缺血性腦卒中和深靜脈血栓為主，分別占54.84%和27.42%，其中伴顱內動脈硬化狹窄占35.48%，這均可能與糖尿病腎病患者糖、脂質代謝紊亂，導致血管內皮細胞損傷，管腔狹窄有關。有研究指出[9]，顱內動脈硬化狹窄（ICAS）是缺血性腦卒中的主要病因，而高脂血癥與ICAS 的發生密切相關。糖尿病腎病患者易合并顱內動脈粥樣硬化狹窄，血栓栓塞易發生缺血性腦卒中。此外，存在高脂血癥的糖尿病腎病患者，血脂水平異常增高損傷患者血管內皮細胞[10]，使血小板活化，誘發血小板聚集，血流阻力緩慢，易引起深靜脈血栓，本文中深靜脈血栓發生率27.42%。研究學者指出[11]，肺栓塞是糖尿病腎病最嚴重的血栓栓塞并發癥，本文中僅發現有2 例發生肺栓塞患者，少于相關文獻報道[12]的例數，可能與樣本量、病例選擇及入組標準有關。另外，11 例發生心房顫動患者，糖尿病與心房擴大相關，血糖升高，誘發炎癥反應，使心肌纖維化和心臟舒張功能障礙[12]，提示糖尿病腎病患者可有心房顫動發生的風險。

綜上所述，糖尿病腎病易發生血栓栓塞并發癥，病程長、高糖化血紅蛋白、伴有房顫、伴ICAS、高ACR、低蛋白血癥是糖尿病腎病血栓栓塞的危險因素。