運動對多囊卵巢綜合征代謝和生殖內分泌影響的Meta分析

俞楚儀，劉佳，黃詩雅，溫麒丹，黃奕，李娟，馬紅霞

多囊卵巢綜合征（polycysitic ovary syndrome，PCOS）是1935年由Stein和Leventhal首先描述的一種代謝紊亂征候群，是女性最常見的內分泌紊亂疾病。常用的PCOS診斷標準有NIH標準和鹿特丹標準，前者既要求雄激素過多又要求具有慢性無排卵，后者需符合高雄激素血癥、稀發/無排卵和多囊卵巢三種癥狀中的兩種，根據不同診斷標準PCOS的發病率不同，估計范圍在6%～21%之間［1-2］。與正常女性相比，PCOS病人更容易罹患糖代謝異常（如高胰島素血癥和胰島素抵抗）、代謝綜合征（如肥胖、血脂異常、非酒精脂肪肝）、心血管疾病（如冠心病、心肌梗死、心力衰竭）等［3-4］。PCOS代謝和內分泌紊亂是引起諸多PCOS表征的原因。PCOS給許多女性帶來許多困擾，目前關于PCOS防治手段是尚具局限性的對癥治療為主（如二甲雙胍、達英-35、克羅米芬、來曲唑等），尚沒有根治PCOS的有效方法，因此積極尋找合適的治療手段是非常重要的。

在過去的研究中，運動被認為可以通過改善血糖和血脂水平以及心血管功能來預防和治療眾多代謝疾病［5］。而PCOS作為代謝紊亂綜合征，運動對其的治療作用也日漸得到關注。長期的用藥可能引起相應的副作用，造成一定的經濟負擔，對病人的生理和心理均會造成影響。而運動作為一種健康的生活方式，是可以低經濟成本甚至零經濟成本進行的，對病人心理和生理都是有益的。但是運動對多囊卵巢綜合征代謝和生殖內分泌指標會有什么影響尚沒有統一定論，故本研究對運動干預PCOS療效對比PCOS空白對照的臨床隨機對照試驗進行meta分析，探索運動是否改善PCOS的代謝和生殖內分泌指標。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法 計算機檢索檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫和維普數據庫，納入關于運動干預PCOS的臨床隨機對照研究，檢索時間截至2019年1月。檢索主題詞包括：polycystic ovary syndrome、exercise、randomized controlled trial、多囊卵巢綜合征、多囊卵巢、運動、鍛煉和隨機等，并進行相對應的自由詞檢索。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準 納入以中文或英文形式發表的使用運動干預多囊卵巢綜合征婦女的臨床隨機對照試驗，試驗組為運動干預組，對照組為PCOS空白對照組。研究內容主要為對比兩組前后相關指標變化值。

1.2.2 排除標準 排除非RCT，重復發表，或無法提取可用數據的研究。

1.3 文獻數據的提取 由2位評價人員按照納入與排除標準進行文獻篩選，如有分歧通過討論協商達成統一共識。使用提前設計好的資料提取表格

提取相關數據，內容包括：作者和發表年份、出版國家、年齡、診斷標準、PCOS運動干預組和PCOS空白對照組指標前后變化值：①BMI，②腰臀比（WHR），③血壓（BP），④心率（HR），⑤毛發評分（FG），⑥空腹血糖（FPG），⑦空腹胰島素（FI），⑧胰島素抵抗指數（HOMA-IR），⑨總膽固醇（TC），⑩三酰甘油（TG），?高密度脂蛋白（HDL-C），?低密度脂蛋白（LDL-C），?脫氫表雄酮（DHEAS），?性激素結合球蛋白（SHBG），?睪酮（T），?促卵泡生成素（FSH），?促黃體生成素（LH），?雌激素（E2）。

1.4 文獻質量評估 使用Cochrane系統評價偏移風險評價工具對納入研究進行文獻質量評價，評價的內容包括：①隨機序列生成（選擇偏倚），②分配隱藏（實施偏倚），③參與者和人員盲法（實施偏倚），④結果評估盲法（測量偏倚），⑤不完整結果數據（退出偏倚），⑥選擇性報告（報告偏倚），⑦其它偏倚。

1.5 文獻數據分析 使用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件完成Meta分析。本研究中的變量為連續性變量，數值變量資料使用均數差MD作為合并分析指標。根據異質性分析I2值來決定模型，若I2≥50%認為結果間存在異質性，使用隨機效應模型；若I2＜50%認為結果間無異質性，則使用固定效應模型進行Meta分析。合并效應量檢驗P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 從6個數據庫中檢索得到文獻總數為346篇，其中英文文獻242篇，中文文獻104篇。通過剔除重復文獻、閱讀題目和摘要排除、閱讀全文進一步篩選，最終納入7篇文獻8個研究（圖1）。納入研究的基本特征如表1。

圖1 運動干預多囊卵巢綜合征文獻檢索流程圖

2.2 文獻質量評估 最終納入7篇RCT文獻共計8個研究，其中3篇瑞典的文獻為同一個實驗的不同

檢測指標研究：①隨機序列生成（選擇偏倚）風險中6項為低風險，2項沒有明確說明。②分配隱藏（實施偏倚）風險中6項為低風險，2項沒有明確說明。③參與者和人員盲法（實施偏倚）風險中1項為低風險，3項沒有明確說明，4項為高風險。④結果評估盲法（測量偏倚）風險中3項為低風險，5項沒有明確說明。⑤不完整結果數據（退出偏倚）風險中8項為低風險。⑥選擇性報告（報告偏倚）風險中8項均未明確說明。⑦其它偏倚風險中8項均為低風險。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 代謝指標 與PCOS空白對照組相比，PCOS運動干預組的BMI、WHR、FI、HOMA-IR、HDL、LDL水平明顯改善，但是對FPG、TC、TG的改善差異無統計學意義，對BP、HR指標無影響（表2）。

2.3.2 生殖內分泌指標 與PCOS空白對照組相比，PCOS運動干預組中僅SHBG得以改善，其中FG、DHEAS、T、FSH、LH、E2均差異無統計學意義（表2）。

3 討論

Meta分析結果表明，運動可以改善PCOS病人部分代謝和生殖內分泌指標，而代謝指標改善范圍更廣泛。

表1 運動干預多囊卵巢綜合征納入文獻的基本特征

表2 多囊卵巢綜合征（運動干預組和PCOS空白對照組）代謝和生殖內分泌指標變化值的Meta分析結果

在過去一項對35個試驗進行薈萃分析的研究表明，與正常人相比，PCOS增加了4倍的2型糖尿病發病率［13］。而胰島素抵抗作為2型糖尿病前期的危險因素，在PCOS女性中更為普遍，75%非肥胖和95%肥胖PCOS女性發生胰島素抵抗［14］。而目前常用于臨床控制PCOS糖代謝紊亂的藥物主要是胰島素敏化劑二甲雙胍［15］，但長期服用二甲雙胍的副作用也比較明顯，相當一部分服用者常發生消化道惡心、嘔吐、頭暈、疲勞等癥狀［16］。本研究表明，運動可以降低PCOS病人的FI和HOMA-IR水平，具有改善PCOS病人高胰島素血癥、胰島素抵抗的作用，對預防2型糖尿病起到一定作用。

患有PCOS的女性肥胖風險較高［17］，兩者的關系是互相影響的。根據流行病學研究表明，美國被診斷為PCOS的女性約80%超重或肥胖［18］。臨床研究也表明PCOS與腹部肥胖癥、血脂異常等脂代謝紊亂癥候群有關［19］。多數研究一致認為，運動是解決肥胖問題的重要手段，對脂代謝紊亂有一定的治療作用［20-21］。本研究結果表明，運動可以降低PCOS病人的BMI、WHR水平、提高HDL-C水平并降低LDL-C水平，盡管對TC和TG的水平沒有明顯影響，但運動對控制PCOS肥胖的作用在本研究得到證實，同時運動在一定程度可以改善PCOS脂代謝紊亂的情況。

在生殖內分泌激素水平相關指標方面，本研究結果僅發現運動可以提高PCOS病人的SHBG水平，對其他指標如DHEAS、T、FSH、LH、E2等無明顯改善作用。盡管目前研究證實PCOS與SHBG水平下降密切相關，但是在肥胖人群SHBG水平也可能出現下降［22］，而有研究也已經表明運動可以通過增加SHBG水平從而減輕肥胖［23］。總言之，運動對PCOS生殖內分泌激素水平相關指標的治療作用是不及代謝水平相關指標顯著。

本meta分析研究通過系統檢索主流數據庫，納入質量相對較高的8個RCT研究，分析了運動對PCOS病人代謝和生殖內分泌對影響。納入研究數量相對較少，且納入研究只來源于挪威、瑞典、意大利3個國家，其中挪威對兩個研究為同一篇文獻對兩個不同程度運動治療組，瑞典對3個研究為同一個試驗的不同檢測指標，本研究未對不同種類的運動和運動時間對PCOS的影響進行分析。針對上述的局限性，未來需要更多高質量的RCT來進一步研究運動對PCOS的影響。

4 結論

研究表明，運動干預可以改善PCOS病人代謝和生殖內分泌指標，且對代謝指標的改善范圍更廣泛。這在PCOS臨床治療方面尤其是針對合并糖脂代謝紊亂的PCOS病人的治療有一定的指導作用。