膝關節封閉試驗在擬行膝骨關節炎微創術治療中的應用

張計成，胡宗元，楊穎，索青霞

膝骨關節炎以關節軟骨發生退行性變為主，滑膜關節囊以及關節其他部位骨質受累，尤其以負重關節為甚，是一種多方位、多程度的無菌性慢性炎癥，在中老年人群中發病率很高，同時也有很高的致殘風險［1-2］。膝骨關節炎早期多采用保守治療，主要包括中醫中藥、康復理療、關節腔內注射藥物等［3-4］，但上述方法對癥不對因，臨床療效尚不確切［5-6］，疾病進展至晚期后，則需依靠人工全膝關節表面置換術治療，但方案仍具有諸多缺陷，比如術后感染、假體松動、骨折等并發癥也限制了這一方法的廣泛應用［7-9］。近年來膝關節鏡微創術在治療中早期膝骨關節炎方面的確切療效，但在其治療的定性手術指征、預測或評估手術療效等方面的研究仍缺乏報道［10-15］。

本研究對擬行膝關節鏡微創術治療的膝骨關節炎病人術前采用封閉試驗，綜合對比分析以視覺模擬評分法（VAS）為主的各評價指標，為鑒別膝關節癥狀的真正來源、從定性的角度明確手術指征奠定基礎。另外，探討了封閉試驗與療效的相關性，進而為膝關節鏡手術指征的把握、評估預后及提高手術效果等提供理論和臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分組后對比分析及隨訪調查的研究方法。研究方案經過病人或其近親屬知情同意，且本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。選擇2010年1月至2015年12月安國市醫院骨科就診的100例膝骨關節炎病人，所有病人均因膝關節病變施行膝關節鏡微創術治療，術后病理證實均排除惡性病變。術前對所有入選病人予以膝關節封閉試驗，根據病人封閉指數分為封閉有效組和封閉無效組。

病例納入標準：①有明確的膝骨關節炎癥狀，患膝在3年內均未接受過任何其它手術；②符合美國風濕病學會（ACR）的膝骨關節炎影像學診斷標準；③自愿接受封閉試驗及關節鏡微創手術治療；④口服或外用NSAIDS類藥物效果不佳；⑤年齡在50～70歲之間；⑥ASA1-2級；⑦膝關節鏡微創手術的住院病人。

病例排除標準：①嚴重心肺腦疾病，嚴重肝腎功能障礙，神經、精神病史者；②有慢性疼痛綜合征者；③有酒精、藥物濫用者；④語言交流困難，不配合治療者；⑤對局麻藥物過敏者；⑥膝關節骨腫瘤病人；⑦各種癌癥骨轉移病人；⑧近期合并急性心肌梗死或急性腦卒中（缺血性和失血性）的病人；⑨Kellgren-Lawrence X線分級為V級的重度膝骨關節炎病人。

1.2 藥物及器材來源 鹽酸利多卡因（天津金耀藥業有限公司H20133209，5 mL∶0.1 g）、美國史塞克關節鏡手術設備。

1.3 研究過程 對所有入院的膝骨關節炎病人進行首次VAS評分，然后關節腔內注入2%利多卡因5 mL（即封閉試驗），半小時后再次記錄病人膝關節VAS評分，并計算封閉指數，封閉指數＝（封閉前VAS評分-封閉后VAS評分）／封閉前VAS評分。按照封閉指數進行分組。術前準備完畢后所有病人在椎管內麻醉下行膝關節鏡微創術治療，包括膝關節清理術、半月板成形術、游離體取出術、滑膜切除術、軟骨成形術等，然后術后3 d及1月隨訪時再次記錄病人膝關節的VAS評分。

1.4 觀察指標 記錄病人的一般資料：年齡、性別、身高、體質量等。另外記錄病人封閉前后VAS評分，微創術前后VAS評分、術后1月隨訪時的VAS評分及病人的滿意度調查，行封閉指數與VAS評分相關性分析。

其中，病人行封閉試驗前膝關節VAS評分以6～10分為標準，注射后疼痛減輕75%以上為明顯緩解，50%～74%為中度緩解，25%～49%為輕度緩解，低于25%為無緩解。

術后1月隨訪內容：（1）關節疼痛緩解程度；（2）癥狀變化，即癥狀緩解或加重，是否出現新癥狀；（3）對最終殘留的癥狀能否接受；（4）對封閉后下肢功能改善效果是否滿意；（5）VAS評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以±s描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。多時點觀測資料則行重復測量方差分析。其中，組間兩兩比較采用LSD檢驗，組內時點間比較采用差值t檢驗。計數資料（性別等）以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。封閉指數與VAS評分相關性采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過VAS評分系統，100例入選病人經封閉試驗后膝關節疼痛感明顯緩解62例（封閉指數75%～100%），中度緩解22例（封閉指數50%～74%），輕度緩解4和未緩解12例（封閉指數0%～49%）。其中，將封閉指數≥50%組稱作封閉有效組計84例，＜50%稱作封閉無效組16例。

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 膝骨關節炎100例一般資料比較/±s

表1 膝骨關節炎100例一般資料比較/±s

分組封閉有效組封閉無效組t（χ2）值P值體質量/kg 67.93±3.59 67.22±3.98 0.713 0.478例數84 16年齡/歲61.30±3.77 62.18±3.85 0.853 0.396性別（男/女）/例57/27 10/6（0.174）0.676身高/cm 162.75±3.08 162.97±3.92 0.250 0.803

2.2 VAS評分比較 VAS各時點觀測數據列于下表。整體比較知：組間差異、時間差異及交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數據分析：同一組病人封閉試驗前后、手術前后的VAS評分、術前和術后1月隨訪時的VAS評分對比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2膝骨關節炎100例VAS評分比較/（分，±s）

表2膝骨關節炎100例VAS評分比較/（分，±s）

注：VAS為視覺模擬評分法；整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗；與同組術前比較，a P＜0.05；與異組同時點比較，b P＜0.05

封閉有效組封閉無效組整體分析（HF系數）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數84 16術前8.13±1.52 8.02±1.52術后3 d 2.06±1.56a 5.14±1.59ab術后1個月2.02±0.57a 3.07±0.87ab滿意情況多為滿意多為較滿意0.746 0 70.858，0.000 502.337，0.000 37.982，0.000

2.3 相關性分析 將100例研究對象封閉指數與術后3 d及術后1個月的VAS評分分別做相關性分析，結果顯示：（1）封閉指數與術后3 d VAS評分結果：兩者呈負相關，R2＝0.5525，P＜0.05；（2）封閉指數與術后1個月VAS評分結果：二者呈負相關，R2＝0.420 5，P＜0.05。另外，兩組術后3 d的VAS評分、1個月隨訪時的VAS評分及病人的滿意度對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1，2及前述表2。

3 討論

腰椎退行性病變與膝骨關節炎作為中老年人群中最為常見的兩種骨科疾病，二者在臨床表現上常有所重疊，在疾病的進展過程中也相互影響［16］。相關研究表明，脊柱出現生理或病理性彎曲時，腰椎前凸角及骶骨傾斜角減小，力線重新分布，病人身體質量心因此前移，導致其屈膝彎腰，站立位時大腿肌張力明顯增加，腰痛及髕股關節痛為該疾病的主要臨床表現。同時，已有研究發現腰椎間盤突出癥與膝骨關節炎有相同的發病機制，并且膝骨關節炎病人合并有腰椎間盤突出的概率也較高，因此當病人同時合并腰椎管狹窄和髖、膝骨關節炎時，明確引起關節癥狀的真正原因是影響臨床確診的障礙之一［17-18］。另外，影像學表現的椎管狹窄程度、關節退變程度與癥狀不呈正比，降低了影像學檢查的確診準確度。對于骨科醫生而言，術前明確下肢癥狀的真正來源，準確判斷病變位置，為一次手術就能取得最佳療效奠定了重要基礎。對于鑒別困難的病人，可采用封閉試驗模擬膝關節手術效果，術前即可給病人的接受程度及預后做出評估。

圖1 膝骨關節炎100例封閉指數與術后3 d VAS評分相關性分析散點圖

圖2 膝骨關節炎100例封閉指數與術后1個月VAS評分相關性分析散點圖

對于臨床確診的有手術指征的膝骨關節炎病人，在手術之前采用封閉試驗仍需有如下注意事項：（1）有明確的膝骨關節炎癥狀，患膝在3年內均未接受過任何其它手術；（2）自愿接受封閉試驗；（3）封閉試驗過程中，需嚴格遵守無菌操作、嚴格掌握封閉點及路徑的選擇；（4）嚴重心肺腦疾病、肝腎功能障礙者；精神病史者；對局麻藥物過敏者；膝關節骨腫瘤病人；各種癌癥骨轉移病人；近期合并急性心肌梗死或急性腦卒中（缺血性和失血性）的病人等為封閉試驗禁忌證。

根據相關文獻及本研究結果［19-21］，對擬行關節鏡治療膝關節的病人術前采用封閉試驗，其主要臨床意義有：（1）封閉試驗可以從一定程度上鑒別膝關節疼痛癥狀的真正來源，若封閉試驗后膝關節疼痛明顯緩解，則說明病變很有可能位于膝關節處，但若是輕微緩解或者無緩解，則很有可能病人同時合并髖關節、腰椎等部位的病變，需要行進一步明確診斷。（2）封閉指數與術后VAS評分相關性分析顯示，兩者呈負相關。封閉試驗后，封閉有效組術后VAS評分較封閉無效組偏低（P＜0.05），病人滿意度更好（P＜0.05），說明在封閉無效組中可能存在合并髖關節或者腰椎等部位病變的病人，且隨訪后證實后者確實多合并腰椎病史，導致術后疼痛緩解及功能恢復不如單純的膝關節病變者，即封閉試驗可從一定程度上用于評估膝關節鏡微創術治療的手術療效，模擬手術效果，提高病人的接受度和滿意度。

因此，在骨科的臨床工作中，對于膝骨關節炎的病人，膝關節封閉試驗結合VAS評分可以幫助外科醫生鑒別膝關節疼痛的來源，嚴格把握手術適應證。另可以幫助評估膝關節鏡微創術的術后療效、提高手術效果，提高病人的接受度和滿意度，值得一定的臨床推廣。但是，本研究缺乏對照組，封閉試驗存在感染風險等因素是本研究的缺陷和局限性所在［22］。