多層螺旋CT血管成像及后處理技術對成人中腸旋轉不良的診斷價值

劉文冬，劉斌，巢惠民，王菁，王斌，朱坤

先天性中腸旋轉不良是中腸在胚胎發育的過程中，其正常的旋轉發生了異常，以腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉運動發生障礙，是臨床一種常見的消化道先天性發育異常。因腸道的位置在胚胎發育的過程中發生了改變，導致腸系膜附著不全，進而引發一系列臨床癥狀；中腸旋轉不良大多在新生兒期發病，發病率約為0.17%；成年人的發病率很低，臨床較為罕見［1-3］。因臨床缺乏一定的特征性，容易漏診，甚至誤診。本研究收集了13例經臨床手術確診的中腸旋轉不良的病人，對其多層螺旋（MDCT）影像資料進行回顧性分析；探討MDCT血管成像及三維重建技術對診斷中腸旋轉不良的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了安徽醫科大學第一附屬醫院2016年6月至2019年1月期間13例經臨床確診中腸旋轉不良的病人，其中男11例，女2例，年齡范圍為17～67歲，平均年齡50.3歲。臨床癥狀均出現程度不等的慢性腹痛，復發性嘔吐、腹脹、腹瀉、腸梗阻等。所有病人均接受了MDCT全腹部平掃及增強的掃描。

1.2 檢查方法 掃描前進行腸道準備；CT檢查前，每位病人喝1 000～1 500 mL純凈水，并注入20 mg東莨菪堿，然后采用GEDiscovery HD750 CT機器進行全腹部掃描；自動毫安，管電壓120 KV，球管旋轉時間0.6秒/周，螺距0.9 mm。掃描范圍設定為從膈頂至恥骨聯合處。首先采集平掃數據，然后采集增強數據，高壓注射器注入非離子型對比劑的速率設定為3.5 mL/s，對比劑選擇碘海醇（350 mgI/mL，GE Healthcare，USA）。注射對比劑后延遲時間設定15 s、40 s后掃描，采集動脈期及門脈期數據。注射完畢后注射30mL的生理鹽水沖刷。

1.3 圖像后處理方法 掃描結束以后；將原始數據在工作站重建薄層0.625 mm；將薄層數據圖像傳輸至GE公司ADW4.7后處理工作站進行重建后處理，采用 MPR（multi plane reconstruction）、VR（volume rendering）、MIP（maximum density projection）等MDCT多種后處理技術，多方位、多角度觀察腹部影像圖像。

2 結果

5例十二指腸空腸移形段行走于腸系膜上動靜脈開口右側，直接位于腹中線右側下降延續連接回腸；7例見十二指腸空腸移形段行走于腸系膜上動靜脈后緣，繞過腸系膜上動靜脈左側，之后向右側腹腔折返延續連接回腸，其中有3例病人出現較明顯的胃潴留征象（見圖1，2）。本研究有11例病人出現“漩渦征”（見圖3），陽性率為85%；2例未見明顯“漩渦征”出現。本組僅3例出現腸系膜血管“換位征”（圖4），陽性率僅為23%。MIP及VR圖像觀察腸系膜上動脈空腸動脈分支，能夠清晰的顯示腸系膜上動脈主干及其遠端多級分支，本組發現有10例病人空腸動脈呈180°翻轉，位于腹腔右側，空腸動脈180°“翻轉征”在本組病人中陽性率高達77%（圖5）。MDCT軸位圖像結合MPR圖像多方位、多角度可以更加直觀、清晰的觀察腸管的位置，本組發現7例空腸位于右上腹腔，回腸位于左中下腹腔；5例空腸位于右上腹腔，而回腸位于右下腹腔。回盲部及闌尾位置11例位于右下腹，2例位置出現異常，1例位于左下腹，1例位于右中腹；2例回盲部及闌尾位置異常的病人伴有回盲瓣開口變異，開口于升結腸的右側（圖6），陽性率僅為15%。3例病人出現橫結腸游離征象（圖7），陽性率為23%。

3 討論

3.1 先天性中腸旋轉不良發病機制 腸旋轉不良的病因很多，在胚胎早期中腸部分（十二指腸至橫結腸部分）受到某種致畸因素影響，導致其在發育的過程中出現解剖位置的變異。中腸正常的解剖位置發育，大多發生在胚胎10～12周之內，這期間中腸完成以腸系膜上動脈為軸逐漸旋轉270°左右的過程。腸畸形旋轉多種多樣，臨床較為多見的，包括腸旋轉不良，腸不旋轉，另外還包括逆向旋轉，其中最為常見的是腸旋轉不良［4-6］。腸旋轉不良的主要病理表現包括十二指腸及近端空腸的解剖位置異常，回盲部位置及回盲瓣開口位置異常、小腸腸系膜血管根部縮窄，中腸順時針或逆時針扭轉［7］。中腸旋轉不良包塊旋轉不完全或過度旋轉，這時十二指腸空腸袢位置會位置脊柱的右側，空腸因旋轉不完全落在腹腔右上部。本研究13例病人空腸的位置均落于右上腹腔內，陽性率為100%。

3.2 先天性中腸旋轉不良臨床表現及鑒別診斷先天性中腸旋轉不良的主要臨床癥狀就是反復出現不明原因的腹痛、腹脹；腹痛產生的特點是具有陣發性，間歇性表現。胚胎發育的過程中腸系膜根部附著不良會發生中腸扭轉，中腸扭轉是先天性中腸旋轉不良最常見的并發癥，新生兒期的發病率較高，占80%，同時它也是引起新生兒不明原因腸梗阻常的常見病因，成人的發病率較低，臨床不易發現，所以容易發生漏診及誤診現象。臨床反復出現的腹痛的征象，是因為中腸旋轉不良導致腸系膜位置固定不良，從而容易發生腸扭轉，導致腸梗阻癥狀的加重［8-9］。本研究發現有11例病人出現了“漩渦征”，即腸系膜及空腸發生了不同程度的扭轉，這些病人臨床均出現慢性，間斷性腹痛的表現，以及出現不同程度的腸梗阻征象。

中腸旋轉不良可以合并胃腸道多種畸形，例如十二指腸閉鎖、肛門及直腸畸形，本病常見的并發癥為腸套疊、腸扭轉、腸梗阻、崁頓疝等。①本病需要與單純機械性腸梗阻鑒別，中腸旋轉不良的病人可以腸梗阻為首發癥狀就診，容易與單純機械性腸梗阻混淆，導致誤診。臨床通過CT、腸鏡等相關檢查能夠明確梗阻的部位，梗阻的原因，腫瘤引起的腸梗阻通過腸鏡可以確診。②本病需與單純腸扭轉、腸套疊的鑒別診斷。中腸旋轉不良引起的腹痛有一定的特征性，一般在餐后劇烈體位改變的時候出現，改變體位可以減輕或者緩解疼痛癥狀；疼痛發作時強迫體位減輕腸系膜扭轉的剪力也可以減輕疼痛。這些疼痛特點與單純腸扭轉，腸套疊引起的劇烈疼痛、改變體位不能緩解疼痛等特點具有一定的差異［10］。另外胃腸造影劑出現“飄帶征”，鋇劑灌腸發現結腸位置的變異都能夠提示診斷中腸旋轉不良；單純腸扭轉及腸套疊空腸及結腸位置不會發生變異。腸套疊MDCT檢查可以發現典型的“同心圓征”，此證對腸套疊具有較高的特異性［11-12］。

圖2 十二指腸空腸移形段行走于腸系膜上動靜脈后緣，繞過腸系膜上動靜脈左側，之后向右側腹腔折返延續連接回腸，由于腸管走形折返迂曲，臨床易出現胃潴留現象，如圖白色箭頭所指為潴留的胃腔

圖3 腸系膜上動脈分支及腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈主干呈不同程度旋轉，出現“漩渦征”，如圖白色箭頭所指位置顯示典型的“漩渦征”

圖4 腸系膜上動、靜脈出現“換位征”，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈的左側后方，如圖所示。SMA所指腸系膜上動脈，SMV所指腸系膜上靜脈，如圖黑色細箭頭所指為腸系膜上動脈，白色粗箭頭所指腸系膜上靜脈，二者位置出現了“換位征”

圖5 空腸堆積右上腹腔內，發現腸系膜上動脈空腸動脈分支呈180°翻轉，位于腹腔右側，如圖黑色細箭頭所指腸系膜上動脈根部，白色粗箭頭所指空腸動脈，翻轉至右側腹腔內

圖6 回盲部及闌尾位置異常，位于左下腹腔內，回盲瓣口開口于升結腸右側，如圖白色粗箭頭所指為位置變異的回盲瓣，在升結腸右側顯示，黑色細箭頭所指位置變異的升結腸

圖7 橫結腸游離，橫結腸位置游離位于臍區，如圖白色箭頭所指

3.3 MDCT及其血管造影技術、三維后處理技術對先天性中腸旋轉不良的影像特征 早期因為多層螺旋CT技術發展的限制，臨床醫生對腸旋轉不良的診斷大多采用鋇劑造影以及鋇劑灌腸等檢查方法；雖然鋇劑造影以及鋇劑灌腸檢查可顯示“飄帶征”或“彈簧征”，并且可以顯示小腸和結腸腸管的位置分布異常，但是這些檢查均不能顯示腸壁本身及腸管之外的病變，其價值具有一定的局限性［13-14］。隨著血管成像及三維后處理技術的出現，使得MDCT對腸管的供血動脈，腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈主干以及遠端多級分支清晰的顯示成為現實；并且可以通過MDCT的多種后處理技術清晰的顯示腸管之間的空間關系，以及腸腔內部、腸管壁、腸腔周圍臟器的病變。所以MDCT對腸旋轉不良的診斷價值越來越高；從而使臨床胃腸造影、鋇劑灌腸等檢查手段使用的越來越少，MDCT逐漸可以取代一些傳統的檢查方法［15］。相關研究表明“漩渦征”及“腸系膜血管換位征”對診斷中腸旋轉不良具有較高的敏感性，對中腸旋轉不良具有定性診斷價值［16］。“漩渦征”出現的原因是因為腸旋轉不良導致腸管、腸系膜動脈、靜脈及腸系膜脂肪組織圍繞腸系膜上動脈主干發生不同程度順時針或者逆時針旋轉，在MDCT軸位圖像顯示像“漩渦”一樣的圖像特征，此征對診斷腸旋轉不良具有敏感性，但是不具有特異性，臨床有很多腸道疾病可以引起腸管的“漩渦征”，例如臨床比較常見腸粘連、腸道腫瘤引起的腸扭轉。有學者認為，臨床診斷腸扭轉，必須具備兩個條件，首先腸管走形出現異常，其次必須伴行相應的腸系膜血管走形異常，兩者需同時出現才可診斷腸扭轉［17-19］。本研究發現有11例病人出現了“漩渦征”，出現漩渦征表現的腸段位置發生在腸系膜上動脈根部，其遠端腸管走形自然；本組出現漩渦征表現的病人團塊狀漩渦征均發生在腸系膜上動脈根部的位置，腸系膜血管并未伴隨腸管發生扭轉。“換位征”即腸系膜上動脈、上靜脈位置發生互換，此征對診斷腸旋轉不良具有較高的敏感性，但不具有特異性［17］。腸系膜上動、腸系膜上靜脈的正常解剖位置是動脈位于靜脈的左后方；當腸系膜上動、靜脈解剖位置出現異常，即腸系膜上靜脈位于動脈的左側或者后方時，稱之為腸系膜血管“換位征”；本研究僅發現3例病人出現典型的腸系膜血管“換位征”，陽性率較低，僅為23%，與其他文獻報道有一定的差異，可能因為收集病例數量太少。本研究結合MDCT圖像后處理技術，利用MIP、VR等三維及二維圖像觀察腸系膜血管走形特征，發現有10例病人出現腸系膜上動脈空腸分支發生180°翻轉征。正常的腸系膜上動脈空腸分支應大部分布在腹腔的左側，但本研究發現該10例病人空腸動脈發生180°逆時針翻轉，血管均分布在腹腔的右側，陽性率較高達77%。本研究發現，13例病人具有環形皺襞的空腸均位于右上腹腔，其中有5例見十二指腸空腸移形段行走于腸系膜上動靜脈開口右側，位于腹中線右側直接下降延續連接回腸，空腸位于右上腹呈螺旋樣直接下降延續連接回腸，回腸位于右下腹腔，空腸走形和胃腸造影出現的“飄帶征”相似；另外7例病人見十二指腸空腸移形段行走于腸系膜上動靜脈后緣，繞過腸系膜上動靜脈左側，然后再向右側腹腔折返延續形成回腸，回腸位置位于左中下腹。有文獻報道腸旋轉不良有時會伴隨回盲部、闌尾以及橫結腸位置的異常［20］。本研究發現有2例病人回盲部及闌尾位置出現異常，1例位于左下腹，1例位于右中腹；2例回盲部及闌尾位置異常的病人均伴有回盲瓣開口變異，開口于升結腸的右側；并且發現3例病人出現橫結腸游離征象。回盲部位置異常及橫結腸游離伴隨腸旋轉不良的陽性率均較低，僅有15%和23%。

綜上所述，利用MDCT圖像及其多種后處理技術，可以清晰的觀察腸管在腹腔內的分布位置以及腸系膜血管的走形、分布情況，對中腸旋轉不良具有較高的診斷價值，特別是腸系膜“漩渦征”及空腸動脈的180°“翻轉征”，陽性率高達85%和77%，對診斷中腸旋轉不良具有一定的特異性。