超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因TPVB 對胸腔鏡手術麻醉及術后鎮痛的影響

朱玉成 孟丹

臨床治療胸部疾病中較為常用的一種手術方式則為胸腔鏡下肺癌根治術［1］,此方式與開胸手術比較,具有術后恢復速度快、切口小、創傷性小等優勢,但術后早期階段,患者主訴疼痛程度與開胸手術基本相當,往往因麻醉方式、鎮痛不徹底等因素影響,肺部并發癥發生率增高,術后恢復速度減慢。目前快速康復外科技術(ERAS)理念下,醫學界倡導加強管理圍術期麻醉狀況,降低不良反應,緩解疼痛程度,促進疾病康復。現術后常用鎮痛方式則為經靜脈自控鎮痛(PCIA)［2］,但需大量使用非甾體類和阿片類藥物,會引發惡心嘔吐、抑制呼吸等不良反應,所以日益較多的學者從麻醉方面著手［3,4］,認為超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因TPVB 麻醉,可在確保麻醉效果的基礎上,降低術后疼痛程度。本研究納入80 例肺癌患者,探討超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因TPVB 對胸腔鏡手術麻醉及術后鎮痛的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1～12 月收治的80 例肺癌患者,按麻醉方式不同分為對照組與研究組,各40 例。納入標準：①患者與其家屬均自愿簽字同意接受肺癌胸腔鏡手術治療；②均滿足手術指征；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①長時間使用鎮痛藥物者；②吸毒者；③凝血功能異常者；④精神、認知障礙者；⑤酗酒者；⑥肌肉、神經疾病者；⑦濫用藥物者；⑧中途轉其他方式治療者。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［±s,n(%)］

表1 兩組一般資料比較［±s,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 進入手術室后,常規監測其血氧、心率、血壓,建立靜脈通道。用0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.4 μg/kg 舒芬太尼、0.5 mg 長托寧進行麻醉誘導。經口插氣管導管,單肺通氣,控制呼吸比為1∶2,通氣頻率10～12 次/min,潮氣量為6～8 ml/kg,PEEP 為0～5,保持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腦電雙頻指數(BIS)為40～60,間斷性追加0.03～0.06 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨。患者全身麻醉后,最低肺泡有效濃度(MAC)為0.8 時,超聲引導做胸椎旁神經阻滯,探頭頻率4 MHz,凸陣探頭,按照切口位置在T5或T4下緣脊柱旁2～3 cm 位置,平行縱切面順著脊柱觀察兩橫突,明確椎旁間隙部位,平面外進針方式,用超聲觀察針尖運動并確保其到達椎旁間隙后,回抽無血液和氣體后,注入生理鹽水2 ml,出現黑色暗區增寬或胸膜亮影下移,對照組患者注入10～15 ml 羅哌卡因,并在T7部位注入5～10 ml 羅哌卡因。研究組患者則注入 10～15 ml 羅哌卡因［廣東華潤順峰藥業有限公司,國藥準字H20050325,規格：75 mg(以C17H26N2O·HCl 計)］和0.5 μg/kg 右美托咪定［江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20090248,規格：2 ml∶200 μg(按右美托咪定計)］,并在T7部位注入5～10 ml 羅哌卡因和0.5 μg/kg 右美托咪定,術中羅哌卡因使用濃度均為0.375%。10 min 后實施手術。術中持續泵入丙泊酚、瑞芬太尼,吸入七氟烷,穩定呼吸。術畢前0.5 h,給予0.3 mg 鹽酸雷莫司瓊和30 mg 尼松止吐和鎮痛,關胸時則停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。術后根據患者疼痛程度確定是否需要額外給予藥物鎮痛。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的術后蘇醒時間、脊神經阻滯范圍、阻滯平面固定時間、椎旁阻滯起效時間。術后2、4、12、24 h 采用VAS 量表評估患者疼痛程度,分值為0～10 分,讓患者根據自身疼痛程度在0～10 數值范圍中選擇1 個數值進行代表,數值越大,疼痛越重。術后2、4、12、24 h 抽取患者靜脈血液3 ml,離心處理10 min,分離血清,用化學發光法測定血清皮質醇水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組阻滯平面固定時間、術后蘇醒時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組脊神經阻滯范圍(5.40±0.51)節段高于對照組的(5.11±0.52)節段,椎旁阻滯起效時間(1.63±0.22)min 早于對照組的(1.77±0.29)min,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組VAS 評分比較 研究組患者術后2、4、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組血清皮質醇比較 研究組術后2、4、12、24 h 的血清皮質醇均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組麻醉效果比較(±s)

表2 兩組麻醉效果比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表3 兩組VAS 評分比較(±s,分)

表3 兩組VAS 評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表4 兩組血清皮質醇比較(±s,mmol/L)

表4 兩組血清皮質醇比較(±s,mmol/L)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

現臨床治療胸部疾病的常用手術方式為胸腔鏡手術［5,6］,雖與開腹手術比較,創傷性較小,但手術仍然會帶來一定疼痛刺激和應激反應,其原因為術中長時間擠壓切口部位而引發的炎癥介質反應［7,8］,術后發生肋間神經痛,加之患者呼吸運動、置入引流管操作等因素存在,引流管切口部位發生疼痛刺激,無法用力呼吸,抑制咳嗽反射,對排痰不利,加大了術后肺不張和肺炎的發生危險性［9,10］。所以,確保麻醉方式的鎮痛效果,對疾病預后和術后恢復均為有利。

TPVB 麻醉方式指注射局麻藥物到患者胸椎旁間隙部位［11］,以阻滯同側附近交感神經和多節段軀體。且隨著超聲技術的發展,可更為直觀的看到阻滯部位狀況,阻滯更為充分,麻醉成功率高,見效速度快［12］。與硬膜外鎮痛比較,此兩者鎮痛效果基本相似,但TPVB 不會引發兩側阻滯,可穩定血流動力學指標。羅哌卡因屬于酰胺類長效局麻藥物［13］,其神經毒性和心血管毒性較低,低濃度狀況下,會出現感覺運動分離。但單一使用此藥物,以引發心率減慢、血壓降低等狀況［14］,所以,近年來倡導將羅哌卡因和右美托咪定藥物聯合使用。本研究結果顯示,研究組麻醉效果、術后疼痛程度均優于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。表明聯合麻醉方式更具優勢。右美托咪定屬于咪唑類衍生物,具有抗交感、鎮靜、鎮痛的功效,不會抑制呼吸功能,對交感神經有抑制作用,發揮精準麻醉、高效麻醉的功能［15］。因此,聯合以上兩種藥物,比單一給藥效果更強。

綜上所述,肺癌患者接受胸腔鏡肺癌根治術治療時,給予超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因TPVB 麻醉,麻醉效果良好,術后疼痛程度輕,利于疾病治療和康復。