溫腎顆粒治療陽(yáng)虛血瘀型糖尿病腎病Ⅳ期患者的臨床效果研究

莊軍 羅春艷 白玉 楊佳 李寶華

糖尿病是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝科臨床疾病,伴隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活水平的提高,患病率也逐漸上升,世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì),糖尿病患者數(shù)量從1980 年的1.08 億,增加到2014 年的4.22 億人,這會(huì)導(dǎo)致各種急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥人數(shù)的上升,急性、慢性并發(fā)癥會(huì)累及多個(gè)器官,是致殘、致死的主要原因,嚴(yán)重影響著人類的身心健康。糖尿病腎病是糖尿病發(fā)病率較高的微血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要原因,近年來(lái)的研究顯示,約40%的慢性腎衰竭是由糖尿病腎病所致,給患者及家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力,因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病腎病的治療、延緩進(jìn)入腎衰竭期過(guò)程、提高患者的生活質(zhì)量意義重大、任務(wù)艱巨。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)展到Ⅳ期、V 期以后,腎臟出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損傷,病理過(guò)程不可逆轉(zhuǎn),隨著病情的進(jìn)展,只能選擇透析或者腎移植來(lái)維持生命,因?yàn)閮r(jià)格昂貴、并發(fā)癥等原因,很多患者不接受西醫(yī)治療。中醫(yī)藥治療腎病的歷史悠久,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),療效顯著,值得挖掘和推廣。本文對(duì)溫腎顆粒治療糖尿病腎病Ⅳ期患者的效果進(jìn)行臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年7 月收治的72 例陽(yáng)虛血瘀型糖尿病腎病Ⅳ期患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,各36 例。治療組男19 例,女17 例；年齡30～70 歲,平均年齡(52.2±7.4)歲；糖尿病腎病病程6 個(gè)月～10 年,平均病程(6.5±1.2)年。對(duì)照組男16 例,女20 例；年齡32～70 歲,平均年齡(52.6±7.6)歲；糖尿病腎病病程5 個(gè)月～10 年,平均病程(6.4±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70 歲；符合西醫(yī)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證分型的患者；已簽署知情同意書者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家藥品監(jiān)督局2002 年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］,消渴病(糖尿病)、慢性腎炎的辨證治療標(biāo)準(zhǔn)和分型,其中屬于脾腎陽(yáng)虛挾血瘀型：主癥：倦怠乏力,畏寒肢冷,神疲懶言,腰酸膝軟,小便清長(zhǎng),夜尿多,大便不成形,五更泄瀉。次癥：面色少華、灰暗,小腹冷,浮腫,多汗,陽(yáng)痿早泄。舌脈：舌淡暗或有瘀斑或有齒痕,苔薄白或白滑,脈沉或沉澀。具備主癥2 項(xiàng),次癥1～2 項(xiàng),參考舌脈辨證。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的糖尿病病史；臨床蛋白尿陽(yáng)性；參照1988 年Mogensen 糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病腎病Ⅳ期：尿蛋白排泄率(UAER)持續(xù)＞200 μg/min,或者24 h 尿蛋白定量＞0.5 g,病理檢查腎小球部分硬化、局部腎小管萎縮或伴隨腎間質(zhì)纖維化,腎小球?yàn)V過(guò)率下降；除外其他原因引起的尿蛋白陽(yáng)性。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：對(duì)納入的糖尿病腎病患者進(jìn)行防治方面的健康教育,囑患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,每例患者給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白飲食,攝入0.8 g/(kg·d),降糖治療采用諾和靈30R,早、晚餐前30 min 皮下注射,根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素劑量,直到血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用纈沙坦80 mg,口服,1 次/d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫腎顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司)：黃芪30 g、白術(shù)20 g、金櫻子10 g、山萸肉10 g、大黃15 g,丹參15 g、姜黃10 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g。1 劑/d,分早晚2 次開水沖服。兩組療程均為8 周。

對(duì)患者進(jìn)行一般體格檢查,治療前后各檢查1 次；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī),肝、腎功能檢查,治療前后各檢查1 次；心電圖檢查,治療前后各檢查1 次。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果,治療前后的24 h 尿蛋白定量、BUN 及 Scr 水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn),分為顯效、有效、無(wú)效,總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后 BUN、Scr 及 24 h 尿蛋白定量比較治療前,兩組BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量均較本組治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后的BUN 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組治療后的Scr、24 h 尿蛋白定量均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較(±s)

表2 兩組治療前后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴腎病”范疇,是由于消渴病久治不愈遷延所致,與中醫(yī)學(xué)水腫病、癃閉、虛勞、關(guān)格等病相似。中醫(yī)中藥治療糖尿病腎病的臨床研究非常多,治療方法多停留在滋陰、益氣、活血化瘀、解毒等方面,治療效果不能滿足患者的期望,本項(xiàng)研究主治消渴病日久不愈,損及脾腎之氣,致脾腎陽(yáng)虛,有流行病學(xué)研究表明［2］,陽(yáng)虛證已貫穿于糖尿病的始終,所占的比例≥50%,脾腎陽(yáng)氣受損,使脾之運(yùn)化升清降濁、胃之收納和腎之藏精、排泄功能失常,在化驗(yàn)中體現(xiàn)為大量尿蛋白的露出,隨著病情的遷延脾腎陽(yáng)虛加重,脾之統(tǒng)血、腎之陽(yáng)氣的溫煦功能、氣化功能減退,導(dǎo)致血脈不利,水液不化,氣機(jī)不暢,最終形成瘀血,阻滯腎絡(luò),瘀血阻絡(luò)貫穿于糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中,進(jìn)一步加重病情,走向腎衰竭期,因此腎臟功能的改善應(yīng)當(dāng)以脾腎陽(yáng)氣功能恢復(fù)為主,以活血化瘀為輔助治療。

方中黃芪、白術(shù)健脾益氣,溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣；山萸肉、金櫻子補(bǔ)肝腎,收斂腎氣、封固腎關(guān),減少水谷精微的外泄；大黃、丹參、姜黃活血化瘀。活血化瘀應(yīng)貫穿糖尿病腎病治療的始終,一般草木類藥物難以深達(dá)腎絡(luò),唯用蟲類藥可走竄搜剔,深達(dá)腎絡(luò),蟬蛻、僵蠶有走竄搜剔、熄風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀的特點(diǎn),能將潛伏于腎絡(luò)內(nèi)的瘀毒剔逐于外。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研宄表明［3］,尿蛋白既是糖尿病腎病在病情發(fā)展過(guò)程中的主要病理產(chǎn)物,也是導(dǎo)致糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素,因此在早期糖尿病腎病治療中,針對(duì)尿蛋白的積極干預(yù)治療就顯得非常重要,一旦錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī),病情發(fā)展至臨床大量蛋白尿階段和血肌酐升高階段,腎功能會(huì)快速的進(jìn)行性下降,最終進(jìn)展為終末期腎病,因此盡早有效安全的減少尿蛋白的治療至關(guān)重要。本方中黃芪可以改善因缺血引起的腎臟損傷［4］,清除自由基、促進(jìn)細(xì)胞代謝、減少尿蛋白,黃芪含有多種微量元素,其中的微量元素硒對(duì)腎小球基底膜電荷屏障、機(jī)械屏障有一定的保護(hù)作用,可減少蛋白質(zhì)的通透性,所以能夠減少尿蛋白量［5］。大黃具有抗炎、降糖、調(diào)脂、抗氧化和抑制腎小球肥大和系膜基質(zhì)(ECM)增生作用［6］,王慧芳等［7］研宄表明,應(yīng)用大黃可改善早期糖尿病腎病患者腎小球的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài),從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。于俊生等［8］研究表明,蟬蛻、僵蠶治療系膜增生性腎炎模型大鼠,能從不同程度減少蛋白尿,保護(hù)腎臟。張海濤等［9］研究表明,劉玉寧善用僵蠶等蟲類藥治療膜性腎病,認(rèn)為其有通經(jīng)入絡(luò)驅(qū)邪之功。原所賢等［10］臨床運(yùn)用蟬蛻、僵蠶等蟲類藥治療免疫球蛋白A(IgA)腎病,在降低尿蛋白方面取得了較好臨床效果。孫麗娜［11］研究發(fā)現(xiàn)姜黃素減少糖尿病腎病中高糖刺激的腎臟足細(xì)胞中炎癥因子的表達(dá),減少糖尿病大鼠腎臟中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及腎小球的纖維化,保護(hù)足細(xì)胞,減少尿蛋白,改善腎功能,延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。金櫻子可以改善糖尿病大鼠血糖、血脂代謝、抑制腎臟核因子κB(NF-κB)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)蛋白表達(dá),可以明顯保護(hù)糖尿病腎病大鼠的腎臟［12］。

綜上所述,溫腎顆粒治療糖尿病腎病能夠明顯改善患者的臨床癥狀、體征,提高患者的生活質(zhì)量,降低尿蛋白量,緩解病情的發(fā)展,值得進(jìn)一步研究和推廣。