運用患者主觀全面評定法對維持性血液透析患者蛋白能量消耗狀態的調查及可干預危險因素分析

陳學勛 朱子豪　劉志民　張成銀　 張海波　 趙學蘭 徐慧穎 李璇 曹波　柴春香 郭民 武文斌

[摘要]目的 運用患者主觀全面評定法（PG-SGA）對維持性血液透析（MHD）患者蛋白能量消耗（PEW）狀態情況調查及可干預危險因素分析。方法 選取2018年9～12月選取濰坊醫學院附屬醫院、濰坊市益都中心醫院、濰城經濟開發區醫院、濰坊市峽山生態經濟開發區人民醫院四個透析中心共收治的432例MHD患者作為研究對象，采用橫斷面研究，運用PG-SGA結合問卷調查、人體測量、生化指標對MHD患者進行PEW狀態評估及影響因素分析。結果 432例MHD患者中PEW總發生率為52.78%。合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2、年齡≥65歲、透析時間≥5年的患者PEW總發生率均分別高于非糖尿病、非酸中毒、透析充分、年齡<65歲、透析時間<5年的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。體重指數（BMI）、上臂中點周徑（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌肉周徑（MAMC）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）各項指標在3個PG-SGA不同評分中的比較，PG-SGA C低于PG-SGA A和PG-SGA B，PG-SGA B低于PG-SGA A，差異均有統計學意義（P<0.05）。Logistic多因素分析顯示，糖尿病（OR=3.01，95%CI：1.52～5.84）、酸中毒（OR=1.92，95%CI：1.13～3.34）、透析不充分Kt/V<1.2（OR=1.73，95%CI：1.05～3.68）均是導致MHD患者發生PEW的可干預危險因素（P<0.05）。結論 MHD患者PEW發生率高，合并糖尿病患者尤甚;糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2是導致MHD患者發生PEW的可干預危險因素。

[關鍵詞]維持性血液透析;蛋白質能量消耗;患者主觀全面評定法;可干預危險因素

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0149-04

Investigation and interventionable risk factors analysis of protein energy wasting status in maintenance hemodialysis patients by patient-generated subjective global assessment

CHEN Xue-xun1? ?ZHU Zi-hao2? ?LIU Zhi-min3? ?ZHANG Cheng-yin4? ?ZHANG Hai-bo5? ?ZHAO Xue-lan1? ?Xu Hui-yin1? ?LI Xuan1? ?CAO Bo1? ?CHAI Chun-xiang1? ?GUO min1? ?WU Wen-bin4

1. Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Weifang Medical University， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 2. Graduate School of Clinical Medical College， Weifang Medical University， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 3. Department of Nephrology， Weicheng Economic Development Zone Hospital of Weifang， Shandong Province， Weifang? ?261000， China; 4. Department of Nephrology， Weifang Yidu Central Hospital， Shandong Province， Qingzhou? ?262500， China; 5. Department of Nephrology， People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City， Shandong Province， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the protein energy wasting （PEW） status of patients with maintenance hemodialysis （MHD） by patient-generated subjective global assessment （PG-SGA） and analyze the interventionable risk factors. Methods From September to December 2018， 432 patients with MHD were selected as research objects from four dialysis centers of Affiliated Hospital of Weifang Medical University， Weifang Yidu Central Hospital， Weicheng Economic Development Zone Hospital， People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City. A cross-sectional study was conducted. The PG-SGA combined with questionnaires， anthropometry and biochemical indicators were used to evaluate PEW status and analyze influencing factors in MHD patients. Results The total incidence rate of PEW in 432 patients with MHD was 52.78%. The total incidence rates of PEW in patients with diabetes， acidosis， inadequate dialysis Kt/V<1.2， age≥65 years， and dialysis time≥5 years were higher than those in non-diabetes， non-acidosis， adequate dialysis， age<65 years， and dialysis time <5 years patients， the differences were statistically significant （P<0.05）. In different PG-SGA qualitative evaluation， individual nutritional indicators such as body mass index （BMI）， upper arm midpoint circumference （MAC）， triceps skin fold thickness （TSF）， upper arm muscle circumference （MAMC）， albumin （ALB）， and hemoglobin （Hb）， PG-SGA C was lower than PG-SGA A and PG-SGA B， and PG-SGA B was lower than PG-SGA A， with statistically significant differences （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that diabetes （OR=3.01， 95%CI： 1.52-5.84）， acidosis （OR=1.92， 95%CI： 1.13-3.34）， inadequate dialysis Kt/V<1.2 （OR=1.73， 95%CI： 1.05-3.68） were all interventionable risk factors for PEW in MHD patients （P<0.05）. Conclusion The incidence of PEW is high in MHD patients， especially in patients with diabetes. Diabetes， acidosis and inadequate dialysis Kt/V<1.2 are interventionable risk factors for PEW in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Protein energy wasting; Patient-generated subjective global assessment; Interventionable risk factors

蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）在終末期腎臟病中發生率高，尤其是在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者[1-2]，PEW是MHD患者發生心腦血管疾病、感染、死亡風險增加的重要因素之一，且嚴重影響了MHD患者的生存及生活質量[3-4]。目前尚無一種方法能夠全面準確地評估MHD患者PEW狀態，需要多種方法綜合評估[5-7]。患者主觀全面評定法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）基礎上，將患者評估與醫生評價結合起來進行總體評分，既能定性又可定量分析，其主要包括影響營養狀況的主要因素，年齡評分、疾病評分、代謝評分、體重肌肉含量等因素，同時體現了患者營養情況的動態評定，是一種具有高敏感性和特異性的方法[5，8]。本研究采用PG-SGA結合問卷調查、人體測量、生化指標橫斷面評估四個透析中心MHD患者的PEW狀態，并對可干預的危險因素進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9～12月選取濰坊醫學院附屬醫院、濰坊市益都中心醫院、濰城經濟開發區醫院、濰坊市峽山生態經濟開發區人民醫院血液透析室符合入選條件的432例MHD患者作為研究對象，年齡22～75歲，平均（55.60±20.40）歲;男230例，女202例;合并糖尿病219例，原發性腎小球疾病160例，高血壓腎損害45例，其他繼發性腎病8例。至少每周血液透析2次，均常規應用糾正貧血、電解質及酸堿平衡紊亂治療。本研究經各醫院醫學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：①年齡>18歲;②血液透析每周2～3次及每次4 h;③血液透析6個月以上。

排除標準：①各種慢性消耗性疾病，包括嚴重感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進;②存在雙側動靜脈內瘺;③急慢性精神障礙者;④存在心力衰竭、感染等急性并發癥者;⑤不能配合者。

1.2評估方法

PG-SGA[8]：定性評價可分為3個層次，包括營養良好（PG-SGA A）、中度或可疑PEW（PG-SGA B）、重度PEW（PG-SGA C）;定量評價包括患者自評表和醫務人員評估表兩個部分。患者自評表由患者完成，得分為A評分，主要包括患者的體重肌肉情況、進食情況、進食相關癥狀及活動和身體功能四個部分組成;醫務人員評估表分別為B評分+C評分+D評分，主要包括患者的疾病情況（B評分）、應激狀態（C評分）、體格檢查（D評分）。

1.3觀察指標

檢測患者的血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）;計算體重指數（BMI）：BMI=體重（kg）/身高（m2）;測量上臂中點周徑（MAC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌肉周徑（MAMC），MAMC=MAC（cm）-0.314×TSF（cm）。分析不同情況下PEW的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數（定性）資料采用率表示，比較采用χ2檢驗;多因素分析用Logistic檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 PG-SGA定性評價MHD患者PEW的發生率

432例MHD患者中PEW總發生率為52.78%，具體見表1。

2.2各因素下患者PEW總發生率的比較

合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2、年齡≥65歲、透析時間≥5年的患者PEW總發生率均分別高于非糖尿病、非酸中毒、透析充分、年齡<65歲、透析時間<5年的患者，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3不同PG-SGA情況下相關指標的比較

PG-SGA A、PG-SGA B、PG-SGA C三種情況的ALB、Hb、BMI、TSF、MAC、MAMC比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;PG-SGA C低于PG-SGA A和PG-SGA B，PG-SGA B低于PG-SGA A，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 MHD患者發生PEW可干預危險因素的Logistic分析

以表2中差異有統計學意義的因素為自變量，以發生PEW為因變量進行Logistic分析，結果顯示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導致MHD患者PEW發生的可干預危險因素（P<0.05）（表4）。

3討論

MHD是終末期腎病的主要治療方法之一，隨著血液凈化技術的不斷革新，雖然存活時間明顯延長，但發生PEW的患者日益增多，嚴重影響患者的生存質量及生存率[1-4，9]。PEW的診斷和治療在臨床工作中是一項長期復雜的工作，臨床醫務工作者及患者共同面臨巨大的挑戰[4-5，9-10]。有研究表明，18%～70%的終末期腎臟病患者存在不同程度的PEW，11%～30%的MHD患者存在重度PEW[1-3，11]。本研究通過PG-SGA方法進行橫斷面研究，結果提示，52.78%的MHD患者存在不同程度的PEW，發生重度PEW的占21.99%，高于部分報道[2，12-13]，考慮可能與本研究患者中糖尿病患者多，存在胃輕癱及糖尿病慢性并發癥及患者經濟水平低，對疾病治療的投入少有關。另外，本研究中各單項營養指標BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、Hb隨著PG-SGA評分增加，各指標均呈下降趨勢，與PG-SGA評分一致。

PEW的發生發展是由多種機制和因素參與，既包括飲食攝入不足，也包括靜息能量消耗增多、持續的炎癥狀態、酸中毒、多種內分泌紊亂、透析治療本身等[1，7]。PEW可導致感染、心血管疾病、疲乏、抑郁等情況，這些因素也可促進PEW的發生發展[10-11，14]。本研究結果提示，合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V <1.2、年齡≥65歲、透析時間≥5年的患者PEW發生率顯著升高，Logistic分析結果顯示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導致MHD患者發生PEW的可干預危險因素（P<0.05），與以往研究一致[1，7，10-11]。

年齡是PEW主要危險因素之一，有研究表明老年（≥65歲）透析患者在透析充分性的情況下，ALB水平、標準蛋白分解率（nPCR）等指標均低于中青年患者[15-16];另外，抑郁、認知功能障礙、孤獨等因素也參與老年MHD患者PEW的發病過程中[3-4，13]。本調查結果提示，年齡≥65歲的MHD患者發生PEW的比例是51.63%，高于年齡<65歲的患者（P<0.05），與國內外研究報道相一致[3-4，15-16]。有研究報道，合并糖尿病是PEW的危險因素，合并糖尿病的MHD患者較非糖尿病MHD患者發生PEW的風險更高，可能與胰島素缺乏，胰島素抵抗，糖尿病胃腸道并發癥，腸道菌群等有關[12，17-20]。本研究中糖尿病患者PEW發生率為74.43%，較非糖尿病患者發生率顯著升高，同時Logistic分析顯示糖尿病也是導致MHD患者發生PEW的獨立危險因素（P<0.05），與既往的多篇研究相符合[12，17-22]。

綜上所述，MHD患者發生PEW是多種影響因素共同作用的結果，運用PG-SGA對MHD患者PEW狀態進行調查并分析可干預危險因素，顯示MHD患者PEW發生率高，合并糖尿病患者尤甚;糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V<1.2均是導致MHD患者PEW可干預的危險因素。建議定期對MHD患者進行各項指標檢查綜合評估，預估PEW的風險，個性化對患者進行營養知識宣教，加強營養管理，糾正低蛋白，控制血糖，糾正酸堿平衡紊亂，提高透析充分性，從而改善MHD患者的營養狀態，提高生活生存質量，降低死亡率。

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（收稿日期：2019-08-14? 本文編輯：任秀蘭）