成功救治危重癥患者是降低新冠肺炎病亡率的關(guān)鍵

潘鋒

國家衛(wèi)健委2月14日印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行 第二版）》的通知（簡稱“試行第二版”），通知指出，為進(jìn)一步指導(dǎo)各地做好當(dāng)前新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，提高治愈率，降低病亡率，全國新冠肺炎醫(yī)療救治專家組在總結(jié)疾病特點(diǎn)和臨床診療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)新冠肺炎重型、危重型病例診療方案進(jìn)行了修訂，增加了中醫(yī)治療內(nèi)容，形成了試行第二版。此前，在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中（簡稱“新版診療方案”）強(qiáng)調(diào)，重癥危重癥病例的成功治療是降低病亡率的關(guān)鍵。

國家衛(wèi)健委醫(yī)療救治組專家、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長、呼吸危重癥專家童朝暉教授是馳援武漢時(shí)間最長的專家之一，童朝暉教授認(rèn)為，此次新冠肺炎的救治難度要比2003年的SARS 更大，特別是高齡和伴有多種基礎(chǔ)疾病者更加困難。新冠肺炎診斷需要結(jié)合核酸檢測和CT影像學(xué)來綜合判斷，工作中要密切關(guān)注和監(jiān)測輕型和普通型患者的病情變化，盡量減少發(fā)展成為重癥危重癥，對(duì)危重癥患者積極采取加強(qiáng)氧療和呼吸支持等綜合治療措施，降低病亡率。

救治難度較大

在2月13日湖北省召開的第23場“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)”上，童朝暉教授介紹了新冠肺炎危重癥患者的救治情況。

童朝暉教授說，中央指導(dǎo)組的專家組通過前一段時(shí)間的工作和臨床一線的實(shí)際救治經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，一些危重癥新冠肺炎患者最終還是發(fā)展成為嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），即嚴(yán)重的呼吸衰竭。與2003年SARS相比，此次新冠肺炎的一個(gè)特點(diǎn)是缺氧嚴(yán)重，病情進(jìn)展快，呼吸衰竭也進(jìn)展的更快。另一個(gè)特點(diǎn)是患者的心臟受到的攻擊非常厲害，分析前期的一些生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，血清肌鈣蛋白增高的患者非常多，有的患者血清肌鈣蛋白值甚至高達(dá)20 000多、10 000多，肌鈣蛋白對(duì)心臟病的診斷、監(jiān)測和判斷預(yù)后具有重要臨床價(jià)值，肌鈣蛋白等指標(biāo)的異常和大幅度升高，說明患者心臟功能較差。新冠病毒不僅攻擊患者的肺，還有心臟、腎臟也會(huì)受累，患者最終發(fā)展為呼吸衰竭、心衰、腎衰等多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。

童朝暉教授介紹，2003年的SARS患者多是青壯年，而新冠肺炎患者特別是危重癥患者主要為患有基礎(chǔ)性疾病的中老年人，一些危重癥主要集中在50歲、60歲以上，甚至70～80歲的都有，而且這部分人群往往有比較多的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腎病和腦血管病等。正是由于嚴(yán)重缺氧、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等，導(dǎo)致這次新冠肺炎患者的救治難度要比2003年的SARS 更大。

童朝暉教授介紹，新版診療方案將新冠肺炎的臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型，試行第二版對(duì)重型和危重型分別都有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

試行第二版明確，符合下列任何一條即可診斷為重型，呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/min;靜息狀態(tài)、無吸氧時(shí)指脈氧飽和度≤93%;動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg，符合以上任何一條即按照重型管理。或者雖然尚未達(dá)到上述重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者;年齡60歲以上、合并嚴(yán)重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病以及免疫抑制人群等。對(duì)于符合以下任何一條者即可診斷為危重型，出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需收入ICU治療。

減少輕癥發(fā)展為危重癥

童朝輝教授介紹，有一部分輕癥患者會(huì)突然加重，會(huì)由原來的輕型和普通型變?yōu)橹匕Y，因此需要醫(yī)生密切關(guān)注和監(jiān)測輕型和普通型患者的病情變化和各項(xiàng)指標(biāo)，如有沒有憋氣等呼吸困難的表現(xiàn)，還要通過一些中西結(jié)合的干預(yù)措施，讓輕癥患者能夠盡量少發(fā)展成為重癥。對(duì)于一小部分輕癥發(fā)展為危重癥的，現(xiàn)在也建立了順暢的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，可以保障患者能夠得到及時(shí)有效治療。

童朝暉教授強(qiáng)調(diào)，從輕癥發(fā)展成重癥危重癥是新冠肺炎的發(fā)展規(guī)律，也是病毒感染的規(guī)律和特點(diǎn)，高齡老人或有基礎(chǔ)疾病者則更容易進(jìn)展為重癥危重癥，因此盡早識(shí)別和治療輕癥患者將有利于延緩病情進(jìn)展，有助提高治愈率，降低病亡率，對(duì)大量的疑似或輕癥患者首先必須要做到密切觀察，早收治，早治療。

試行第二版在重型患者診療部分推薦的臨床預(yù)警指標(biāo)是：需要進(jìn)行生命體征、血氧飽和度（SpO2）、意識(shí)狀態(tài)和臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。根據(jù)病情需要監(jiān)測的內(nèi)容有血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D及胸部影像學(xué)檢查。此外試行第二版特別提示，出現(xiàn)以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化。一是外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，淋巴細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞明顯降低，CD4及CD8 T細(xì)胞不斷下降。二是外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升。三是組織氧合指標(biāo)乳酸進(jìn)行性升高。四是高分辨CT顯示病變范圍快速擴(kuò)大。

童朝暉教授介紹，目前，武漢共有武漢金銀潭醫(yī)院等6家綜合實(shí)力等比較強(qiáng)的醫(yī)院作為收治重癥和危重癥醫(yī)院，搶救關(guān)口前移，積極救治重癥和危重癥患者，來自全國的國家級(jí)的專家和湖北省級(jí)專家下沉到各個(gè)醫(yī)院去巡診，指導(dǎo)臨床工作，參加多學(xué)科會(huì)診，分析死亡病例，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2月12日，在湖北省衛(wèi)健委發(fā)布的“2月11日湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情情況”通報(bào)中，首次出現(xiàn)“臨床診斷病例”提法，其依據(jù)是在新版診療方案中的湖北省診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了臨床診斷病例。童朝暉教授解釋道，臨床診斷肺炎時(shí)真正能夠獲得病原學(xué)的大約只有20%～30%，其他70%～80%的要靠臨床診斷，即患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT影像學(xué)等做出肺炎的臨床診斷。新版診療方案把臨床診斷病例做為診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合臨床診療常規(guī)和診療思路，這樣只要符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以把很多過去認(rèn)為是疑似的患者納入診斷病例中，讓更多符合臨床診斷的疑似者得到及時(shí)收治和更好的管理。如對(duì)輕癥患者可以及時(shí)隔離和治療，對(duì)疑似患者中可能存在重癥患者臨床診斷有利于對(duì)重癥危重癥患者的有效救治。

疫情前期確診新冠肺炎主要是靠新冠病毒核酸檢測，近來不斷有學(xué)者討論診斷新冠肺炎是核酸檢測重要，還是CT影像診斷重要。童朝暉教授指出，在臨床工作中不能片面強(qiáng)調(diào)核酸檢測的重要性，也不能片面強(qiáng)調(diào)CT影像診斷的重要性，醫(yī)生要仔細(xì)詢問患者病史，從臨床癥狀體征中去發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，再結(jié)合先進(jìn)的檢測方法和影像學(xué)技術(shù)，通過綜合分析綜合判斷而對(duì)疾病做出正確診斷。

加強(qiáng)氧療和呼吸支持

童朝暉教授強(qiáng)調(diào)，危重癥患者的臨床治療一要密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓等，特別是血氧變化，二是要加強(qiáng)氧療和呼吸支持，一些有創(chuàng)的呼吸支持技術(shù)要關(guān)口前移。

試行第二版提出的重癥危重癥患者的治療原則是臥床休息，支持治療，保證充分熱量;維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡;及時(shí)進(jìn)行氧療及機(jī)械通氣等生命支持措施，預(yù)防和治療并發(fā)癥;治療基礎(chǔ)疾病;預(yù)防繼發(fā)感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態(tài)下，渡過重癥期病程。

童朝暉教授說，目前對(duì)危重癥患者的治療有兩個(gè)關(guān)鍵，一是要有規(guī)范的ICU專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士隊(duì)伍，二要及時(shí)糾正缺氧。ARDS進(jìn)展變化快，給予這部分危重癥患者經(jīng)鼻高流量氧療、機(jī)械通氣、ECMO等治療措施，都需要在訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員看護(hù)下進(jìn)行，需要隨時(shí)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)病情加重需要及時(shí)改為氣管插管，以免錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)。新冠肺炎治療重要的一點(diǎn)是要及時(shí)糾正缺氧，不能讓機(jī)體長時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，呼吸支持是保證機(jī)體不缺氧的重要方法，也有利于保護(hù)其他器官不受損害。

試行第二版對(duì)氧療和呼吸支持方式的選擇和時(shí)機(jī)分別做了推薦。低氧血癥患者，當(dāng)PaO2/FiO2在200～300 mmHg時(shí)，應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。建議鼻導(dǎo)管氧流量一般不超過5 L/min，面罩氧療氧流量一般在5～10 L/min。當(dāng)患者接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后2小時(shí)，呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。經(jīng)過以上高流量氧療支持2小時(shí)，如氧合指標(biāo)無改善或進(jìn)一步惡化，應(yīng)改為無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

低氧血癥患者當(dāng)PaO2/FiO2在150～200 mmHg時(shí)，首選NIV治療。此類患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的失敗率很高，應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測。若短時(shí)間（1～2小時(shí)）病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

當(dāng)?shù)脱跹Y患者PaO2/FiO2小于150 mmHg時(shí)，可實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，即小潮氣量（4～6 ml/kg 理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓<30 cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷;同時(shí)應(yīng)評(píng)估肺可復(fù)張性。當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)到氧合目標(biāo)（或符合中重度ARDS標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，可采取肺復(fù)張治療。當(dāng)PaO2/FiO2持續(xù)低于150 mmHg，應(yīng)考慮實(shí)施每日12小時(shí)以上俯臥位通氣。當(dāng)保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施體外膜肺氧合（ECMO）。

此外，試行第二版對(duì)危重癥患者的循環(huán)監(jiān)測與支持、營養(yǎng)支持治療、抗病毒治療、恢復(fù)期血漿和中醫(yī)治療等，也分別做了推薦和提示。如遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，嚴(yán)密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)（休克、收縮壓<90 mmHg或比基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg，或需要使用血管活性藥物，嚴(yán)重心律失常等）時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴(yán)重心律失常。

對(duì)于高齡患者和伴有基礎(chǔ)性疾病的患者，童朝暉教授建議要盡早救治，積極給予呼吸支持等措施，保證氧氣充足支持，防止病情發(fā)展成為不可逆的缺氧狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)老年患者的營養(yǎng)支持，老年人普遍會(huì)存在營養(yǎng)不足情況，高齡患者營養(yǎng)狀態(tài)不好也可能成為救治失敗的原因之一，此外治療過程中要防止出現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病新的并發(fā)癥。

無有效抗病毒藥物

童朝暉教授介紹，新版診療方案再次明確目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，推薦可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋或可加用利巴韋林。α-干擾素是一種重要的抗病毒細(xì)胞因子，可增強(qiáng)免疫對(duì)病毒感染細(xì)胞的免疫殺傷活性;利巴韋林又稱病毒唑，屬于核苷類抗病毒藥物。FDA對(duì)其批準(zhǔn)的適應(yīng)證是主要應(yīng)用于成人和兒童（僅霧化吸入）呼吸道合胞病毒感染。除α-干擾素和利巴韋林外，新版診療方案再次提及抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋，使用時(shí)需注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。目前，有關(guān)洛匹那韋/利托那韋治療新冠病毒肺炎的臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，初步的療效評(píng)價(jià)結(jié)果即將發(fā)布。此外，近期另一種抗埃博拉病毒藥物瑞德西韋也進(jìn)入人們的視野，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了美國第一例2019-nCoV患者的康復(fù)全過程，該患者在靜脈輸注瑞德西韋后，第二天癥狀得到明顯改善，該藥的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，但其適應(yīng)證為輕中癥患者。

童朝暉教授指出，盡管有的抗病毒藥物看似有希望治療新冠肺炎，但在使用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：一是藥物不良反應(yīng)，許多抗病毒藥具有肝損傷、心肌損傷等副作用，使用時(shí)要特別注意監(jiān)測。二是目前有關(guān)抗病毒藥正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，多集中于輕癥或中癥新冠肺炎患者，針對(duì)重癥危重癥患者抗病毒藥是否有效還需要臨床試驗(yàn)來明確。三是要關(guān)注病毒的耐藥性問題。童朝暉教授指出，此次新冠病毒肺炎患者合并細(xì)菌感染的比例相對(duì)較低，應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。

童朝暉教授說，隨著新冠病毒疫情的蔓延，針對(duì)多種藥物特別是抗病毒藥物國內(nèi)外迅速開展了多個(gè)體外試驗(yàn)和臨床研究，但至今沒有一個(gè)藥物能給出肯定的答案。一個(gè)新藥上市耗資巨大，時(shí)間漫長，最后還得通過臨床試驗(yàn)證實(shí)其有效性。2003年SARS后人類又經(jīng)歷了H5N1、H1N1、H7N9、MERS等病毒的肆虐，在研發(fā)有效抗病毒藥的征途上探索了17年，因此不能期望靠一個(gè)月或數(shù)月就能誕生出有效的抗病毒藥物。當(dāng)前一些抗病毒藥物迅速進(jìn)入Ⅰ期臨床研究并得到藥物有效性結(jié)果，實(shí)際上更符合“老藥新用”或“老藥再開發(fā)”的過程。

在2月15日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，科技部中國生物技術(shù)發(fā)展中心主任張新民介紹，磷酸氯喹、倫地西韋、瑞德西韋等一批藥物先后開展了治療新冠肺炎的臨床試驗(yàn)，目前部分藥物已初步顯示出良好的臨床療效。

磷酸氯喹是一種上市多年的抗瘧藥物，已經(jīng)在臨床上使用了數(shù)十年的“老藥”，安全性有一定保障，體外實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)新冠病毒有良好的抑制作用。目前北京、廣州和湖南等十幾家醫(yī)院聯(lián)合開展的關(guān)于磷酸氯喹對(duì)于新冠肺炎治療的安全性和有效性的評(píng)價(jià)顯示，從退熱等現(xiàn)象，肺部影像好轉(zhuǎn)時(shí)間，病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間和轉(zhuǎn)陰率，縮短病程等指標(biāo)的綜合研判，暫時(shí)顯示磷酸氯喹或?qū)χ委熜鹿诓《居行А?月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中，已將磷酸氯喹納入治療方案。

法匹拉韋是治療流感的境外上市藥物，目前在深圳開展臨床試驗(yàn)，入組患者達(dá)到70例，初步顯示了較明顯的療效和較低的不良反應(yīng)。治療后第3天到第4天，用藥組患者的病毒核酸轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組。瑞德西韋是國外公司研制的一種用于抗埃博拉病毒感染的藥物，我國科學(xué)家開展了體外實(shí)驗(yàn)研究顯示，具有對(duì)新冠病毒較好的抑制作用和安全性，目前武漢有十余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在開展瑞德西韋臨床研究。

“藥物研發(fā)上市是一個(gè)漫長的過程。”童朝暉教授最后說。

專家簡介

童朝暉，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼專家。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長，北京市呼吸疾病研究所副所長。曾獲全國“五一”勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆⑹锥肌拔逡弧眲趧?dòng)獎(jiǎng)?wù)隆⑷珖l(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者等榮譽(yù)稱號(hào)。