急性A型主動脈夾層患者圍術期血小板動態變化與預后相關性分析

金 祺 李呈龍 樊 凡 劉 楠

急性主動脈夾層是近年來心臟外科的常見重癥疾病之一，病情兇險，死亡率高，進展快是急性主動脈夾層疾病的特點。已有的研究表明，住院年齡、性別、藥物治療方案、血鉀水平等均對急性主動脈夾層預后有影響[1-2]。主動脈夾層的發病過程伴隨有血小板消耗，目前國內外文獻對急性主動脈夾層患者PLT水平與預后的相關性鮮有報道。有文獻表明，急性A型主動脈夾層術前PLT≤119 ×109/L住院死亡率風險明顯增加[3]，但并未就患者圍術期血小板變化以及血小板水平與相關并發癥的發生進行分析與探討。本研究通過回顧性觀察及分析，研究急性A型主動脈夾層圍術期血小板水平與死亡率及并發癥的相關性。

資料與方法

1.研究對象 選取首都醫科大學附屬北京安貞醫院,2016年12月至2017年12月,于我院診斷為急性A型主動脈夾層并急診行手術治療的患者。

2.手術與圍術期管理 入院患者完善病史采集，術前檢查，按照首都醫科大學附屬北京安貞醫院主動脈夾層急診診療流程入手術室行急診手術。根據病情不同，選擇術式不同，包括Bentall+Sun’s、升主動脈替換+Sun’s、Bentall+部分主動脈弓替換、升主動脈替換+部分主動脈弓替換及單純Bentall術。術后于心外科重癥監護室 (ICU) 按照首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外大血管術后診療常規行術后監護，監測生命體征，血氣離子及血常規、生化、凝血功能監測，預防性抗炎、容量管理、呼吸支持及心功能輔助治療，必要時行體外膜式氧和(ECMO)治療，急性腎功能不全患者視尿量情況及肌酐水平決定是否行連續性血液凈化(CRRT) 治療，對于術后PLT水平低于50 ×109/L的患者，聯系輸血科預約血小板進行輸注，每次1個治療量，輸注后第二天進行復查，如PLT水平仍低于50 ×109/L則繼續輸注。

3.信息采集 收集211例患者術前病史資料，包括年齡、性別、手術史、既往史等基本資料，術前血常規、凝血五項等檢驗結果；術后于ICU住院期間動態跟蹤并記錄患者術后即刻及術后ICU滯留期間每日PLT，選取術后PLT最低值 (PLTmin) 代表本研究中術后血小板水平；住院期間并發癥及住院生存情況，本研究中所有并發癥包括: 引流增多二次開胸、呼吸功能不全 (包括ARDS、低氧血癥、氣胸、術后新發胸腔積液)、肺部感染、神經系統并發癥 (神經系統并發癥包括各種原因引起的神志不清、昏迷、腦梗死、腦出血、截癱及四肢肌力異常)、急性肝功能不全、急性腎功能不全、心律失常、心功能不全、血行性感染、休克；統計ICU住院時間。

4.統計學方法 應用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；非正態分布資料采用中位數及四分位數間距(P25，P75)表示，采用非參數檢驗 (Mann-Whitney檢驗)；計數資料采用頻數及(率)表示，兩組比較采用χ2檢驗。Logistic回歸分析可能影響預后的變量。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.術前一般情況 回顧性分析2016年12月至2017年12月,診斷為急性A型主動脈夾層并急診行手術治療的患者211例，男性160例，女性51例，平均年齡(47.0±11.2)歲，最高年齡80歲，最低年齡23歲。術前高血壓病149例(70.6%)，冠心病11例(5.2%)，糖尿病12例(5.7%)，腦血管疾病9例(4.3%)，腎功能不全4例(1.9%)，長期吸煙史患者92例(43.6%)，飲酒史48例(22.7%)，術前凝血功能情況: PT: 12.30 (11.60,13.00) s，APTT:29.50(27.30,31.73) s，FDP: 22.53 (9.15,49.77) μg/mL，D-Dimer: 1 916.00 (839.50,3 219.00) μg/L,中位發病時間為24 (15, 48) h,見表1。

2.手術與圍術期情況 所有211例患者均行急診手術，術式包括Bentall+Sun’s (176例)、升主動脈替換+Sun’s (30例)、Bentall+部分主動脈弓替換 (3例)、升主動脈替換+部分主動脈弓替換 (1例)及單純Bentall術 (1例)，10例未經深低溫停循環，其余201例患者均于全麻體外循環+深低溫停循環下手術治療，中位手術時間7 (6, 8) h，中位體外循環 (CPB) 時間194 (172, 222) min，中位深低溫停循環時間21 (17, 28) min，中位主動脈阻斷時間107 (91, 129) min，中位術中失血量1 400 (1 000, 1 800) mL。

表1 術前一般情況

術后返回ICU后，1例行ECMO輔助，住院期間死亡13例 (6.1%)。中位ICU住院時間為2 (1，4) d，最長ICU住院時間17 g，最短ICU住院時間1 d。ICU住院期間并發癥,見表2。

3.患者術后血小板水平與臨床情況分析 將患者術后血小板水平作為因變量，手術時間、體外循環時間、深低溫停循環時間及術中失血量作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，術后血小板水平與手術時間及術中失血量顯著相關，手術時間越長，術中失血量越多，術后血小板水平越低 (P<0.05)，見表3。

4.患者圍術期血小板水平與臨床資料的分析 (1)術后PLT最低值水平比較，死亡組術后血小板最低水平明顯低于存活組[ (30.4vs. 75.7)×109/L，P=0.003]。以ICU住院時間3 d為界對比，ICU住院時間延長組 (3 d及以上) 術后血小板水平明顯低于ICU住院時間正常組患者 [(38.7vs. 83.0)×109/L，P<0.001]。 211例患者于ICU住院期間，并發癥高危組 (ICU住院期間發生3及3種以上并發癥) 術后血小板水平明顯低于并發癥低危組[ (26.4vs. 78.0)×109/L，P<0.001]。圍術期血小板水平呈下降趨勢，圖1。

圖1 211例患者圍術期血小板變化趨勢圖

(2)以并發癥發生與否分組，比較各組間術后血小板水平的差異性 結果顯示,除術后心功能不全及休克以外，其余各并發癥中，發生與未發生患者間血小板水平均有顯著差異。根據患者術后是否進行CRRT治療，術后行CRRT治療患者血小板水平明顯低于術后未行CRRT治療患者[ (22.7vs. 78.0)×109/L，P<0.001],見表4。

(3)影響術后臨床結果的單因素及多因素分析 以出住院死亡、ICU住院時間延長、術后并發癥增多為因變量，以術后血小板水平 (PLTmin)、住院年齡、性別 (男性)、術前病史、吸煙史、飲酒史、術前FDP水平、術前D-Dimer水平為協變量，進行單因素二元Logistic回歸分析，取結果中P≤0.2的各影響因素為: 住院死亡可能受PLTmin(OR=0.975, 95%CI:0.956～0.994,P=0.01)、有高血壓病史 (OR=2.173, 95%CI:0.700～6.751,P=0.179)、吸煙史 (OR=0.461, 95%CI:0.145～1.458, P=0.187) 影響；ICU住院時間延長可能受PLTmin(OR=0.983, 95%CI:0.976～0.990,P<0.001)、年齡 (OR=1.025, 95%CI:1.000～1.051,P=0.053)、術前FDP水平 (OR=1.004, 95%CI:1.000～1.008,P=0.078) 影響；術后并發癥增多可能受PLTmin(OR=0.963, 95%CI:0.944～0.981,P<0.001)、年齡 (OR=1.055, 95%CI:1.011～1.102,P=0.015)、飲酒史(OR=3.035, 95%CI:0.681～13.524,P=0.145)影響。

表4 兩組術后血小板水平比較[M(QR), ×109/L]

將上述影響因素納入多因素二元Logistic回歸方程，分別得出住院死亡、ICU住院時間延長、術后并發癥增多與各影響因素間回歸分析結果為：PLTmin與住院死亡、ICU住院時間延長、術后并發癥增多相關，術后血小板水平越低，住院死亡風險越高 (OR=0.976, 95%CI:0.957～0.995,P=0.016)，術后ICU住院時間延長風險越高 (OR=0.984, 95%CI:0.977～0.991,P<0.001)，術后并發癥增多風險越高 (OR=0.966, 95%CI:0.948～0.985,P<0.001)，見表5。

表5 影響術后因素的多元Logistic回歸分析結果

該結果表明，術后血小板水平與急性A型主動脈夾層預后相關，術后PLT每增加1×109/L，住院死亡率約可降低2.4%，ICU住院時間延長風險約降低1.6%，術后并發癥增多的風險約降低3.4%。

討 論

本研究回顧性分析了急性A型主動脈夾層患者圍術期血小板變化與患者預后的關系。發現術后血小板最低水平越低，術后患者住院死亡率越高，ICU住院時間越長，術后并發癥發生可能越多，同時，術后血小板水平與手術時間及術中失血量密切相關。與以往的研究相比，更準確的評估了患者圍術期風險。為急性A型主動脈夾層患者術后危險程度的分類，針對不同危險級別采取不同治療方案提供幫助，并對高?；颊咝g后監測重點提供參考價值。

本研究發現急性A型主動脈夾層術后血小板有顯著降低，以圍術期血小板水平均值來說，術后當日較術前血小板水平下降約51.0%，術后第一天較術后當日下降約25.0%，術后第二天血小板水平最低，如圖1所示，可能與以下原因有關: ① 在急性A型主動脈夾層患者中，血小板及凝血纖溶系統會被激活，血小板的減少與假腔血栓形成時大量的血小板消耗有關。急性主動脈夾層患者D-dimer水平超過3 000μg/L，提示血栓形成及纖溶活動明顯，可能會影響到術后血小板水平及凝血功能[4]。② 急性A型主動脈夾層患者行急診手術時，手術創傷大，手術過程往往需要深低溫停循環狀態選擇性腦灌注以增加臟器及脊髓保護，然而低溫條件加上手術時間長會造成嚴重的凝血功能異常，導致術中失血量增多，血液成分丟失；同時，體外循環系統通過激活組織因子及凝血因子VIIa的表達，激活全身凝血系統，造成凝血因子及血小板的消耗[5]。

術后CRRT治療加重血液成分破壞。主動脈夾層術后急性腎損傷(AKI)是術后心腦血管并發癥的重要預警信號，發生率約18%～67%[6]。急性A型主動脈夾層所致AKI患者病死率為15%～30%，是未發生AKI患者的10～20倍[7]。CRRT在AKI的治療中已經廣為應用。應用CRRT導致重癥患者血小板水平下降可能的原因是CRRT濾器造成的機械性破壞以及肝素誘導的血小板減低[8]。不過，對心臟手術患者來說，因手術過程、體外循環的應用均可能導致血小板減少，在診斷上有一定困難[9]，本研究納入的患者中，沒有確診或是疑似為HIT的患者。我們的研究發現，術后行CRRT治療患者的血小板水平明顯低于未行CRRT治療患者的血小板水平，其差異具有統計學意義。

主動脈夾層患者因凝血功能異常可能引起術后引流量相對增多，而術后低血小板水平更加劇了滲血、出血等并發癥的發生。術后成分輸血有助于糾正低血小板、低紅細胞水平，且減少術后出血的發生，聯合輸入凝血酶原及纖維蛋白原，可減少術后出血的發生[10]。我們本次研究中，對術后血小板水平低于50 ×109/L的患者均進行了血小板輸注。

我們研究發現，在70例進行血小板輸入的患者中，2例患者發生術后感染 (血行性感染與肺部感染患者總和n=6, 33.3%)；6例患者術后發生急性腎功能不全 (n=11, 54.5%)。有研究發現，輸入超過1個治療量的血小板增加腎損傷發生和心房顫動發生概率，延長住院時間[11]；血小板輸入也是ICU獲得性感染的相關因素[12]，引起感染的一個重要原因是血制品輸入導致的炎性因子釋放，降低免疫系統功能，引起感染相關并發癥。輸入血制品后可能造成腎實質缺氧，從而引起腎小球功能受損[13]。

輸血相關性急性肺損傷指的是血液制品輸入后6 h內發生的肺損傷，死亡率高達20%。其病理改變為肺毛細血管通透性急劇增加，大量體液滲入肺泡，造成體液丟失嚴重[14]。在我們本次的研究中，70例術后進行血小板輸入的患者中，術后發生呼吸功能不全的有9例，占術后呼吸功能不全患者總人數 (n=17,52.9%)。

血小板輸入引起肺損傷目前普遍認為與三種因素相關[15]: ①儲存血小板的血漿內含有相關抗體；② 血小板儲存過程中會產生某些可溶性的介質，這些介質聚集后可能會誘發肺血管內中性粒細胞聚集；③血小板在儲存過程中本身也許會發生變化。

我們研究發現，術前血小板水平與患者死亡率之間并無相關性，這與阜外醫院黃畢等[3]的研究結果似乎有些不同。但我們的研究對象是所有急性A型主動脈夾層經急診手術的患者，所統計的結果是術后死亡率，兩中心在患者選擇、手術方式選擇及術后監護措施方面可能會有不同，研究結果可能會有偏差。我們的研究表明，在急性A型夾層行急診手術治療的患者中，術后血小板水平越低，住院死亡率越高，可能發生的術后并發癥越多，ICU住院時間越長，術后血小板水平與手術時間及術中失血量相關；術后血小板水平與急性A型主動脈夾層的近期預后有顯著相關，我們猜測其與急性A型主動脈夾層的遠期預后可能也有相關性，但仍需進一步研究證明，更準確的研究結果仍需多中心的研究支持進一步證明。