射頻消融術（RFA）治療繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的安全性及有效性分析

吳靜靜 陸志強 劉凌曉

（1復旦大學附屬中山醫院內分泌科，2介入治療科 上海 200032）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發癥，是由于CKD基礎上長期低鈣、高磷等因素刺激甲狀旁腺增生，使其分泌過多甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），導致鈣磷代謝紊亂，臨床上表現為骨骼及關節病變（骨痛、關節痛、骨質疏松、病理性骨折畸形）、血管及軟組織鈣化（皮膚瘙癢、心血管病變）、泌尿系統病變、外周神經及精神病變（失眠、不安腿）等，約1/3的 CKD 患者存在 SHPT［1-2］。維持血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者在透析治療下可獲得長期生存率，但是SHPT引起的長期鈣磷代謝紊亂，嚴重影響患者的生活質量，且血清PTH、鈣磷水平與MHD患者不良生存相關［3-4］。SHPT早期可行骨化三醇和維生素D等藥物治療，但后期效果不佳［5］。外科手術切除增生的甲狀旁腺是目前公認治療SHPT的有效方法，但手術治療存在很多問題，如CKD患者多合并心肺功能不全，手術及麻醉雙重風險高，術后并發癥多，包括感染、吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞、嚴重的低鈣血癥、手術傷口不易愈合等。此外，手術疤痕明顯影響美觀，復發再次手術組織粘連影響大，部分需要終生替代治療等［6-7］。

由于藥物及手術治療的局限性，隨著科技的進步，微創手術熱消融治療越來越多地應用于臨床，如射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融術等。國內外研究顯示［8-9］，消融術治療SHPT具有良好的發展及應用前景，能有效縮小增生的甲狀旁腺結節，改善鈣磷代謝紊亂，改善臨床癥狀，且并發癥少。但已有的研究多為回顧性研究，樣本數量少，隨訪時間短，需要更多的臨床研究來驗證消融術治療SHPT的安全性及有效性。此外，消融術治療SHPT仍缺乏統一的診療規范，需要更多的循證證據促進診療規范的制訂。為此，本文對超聲引導下RFA治療SHPT的安全性及有效性進行探討。

資料和方法

一般資料分析2017年10月至2018年9月于復旦大學附屬中山醫院確診為CKD 5期合并SHPT并行RFA治療的患者15例，其中男7例，女8例，年齡39～55歲，平均年齡（48.00±1.83）歲，消融時間（6.33±0.89）min，輸出功率（13.40±1.01）W，術前結節大小（5.76±7.30）mL，術前血PTH濃度（1 813.1±1 652.0）pg/mL。納入標準：（1）CKD患者MHD合并SHPT，伴或不伴臨床癥狀；（2）持續甲狀旁腺激素＞300 pg/mL，藥物治療無效，不能耐受手術或術后復發；（3）頸部超聲造影顯示1個及以上甲狀旁腺腺體增生，直徑≥0.5 cm且體積＞0.25 mL；（4）細針穿刺病理證實為增生的甲狀旁腺組織；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）Tc-MIBI顯像發現存在異位甲狀旁腺增生且射頻針或穿刺針無法觸及；（2）凝血功能或內臟功能異常或嚴重感染；（3）不能配合手術。

儀器及方法S-500射頻治療系統（上海邁德醫療有限公司），射頻針型號10-131161；S2000超聲診斷儀器（德國西門子公司）和六氟化硫微泡劑（意大利SonoVue公司）。

RFA過程：消融前行超聲造影明確甲狀旁腺結節位置、數目、大小；患者仰臥位，充分暴露頸部，消毒，利多卡因麻醉。液體隔離法保護周圍重要組織及器官，細針穿刺明確病理，超聲引導下消融針置入甲狀旁腺結節內進行消融，術中行造影，如消融完全覆蓋甲狀旁腺結節，造影無充盈，則成功結束手術，如仍有增強，補充消融。記錄消融時間，術中觀察患者發音情況，如有聲音嘶啞或發聲困難，則立即終止手術。

觀察指標收集消融術前1天、術后1天、1、3和6個月超聲造影所示的甲狀旁腺結節大小、血清PTH 濃度、血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、1，25-（OH）2D濃度、患者癥狀變化及并發癥情況。癥狀變化（包括骨關節痛、皮膚瘙癢、失眠、手抖等）運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分。以疼痛為例：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受；7～10分為強烈疼痛，難以忍受。

統計學分析采用State 14.2軟件進行統計分析。甲狀旁腺結節大小、血清PTH濃度、Ca、P、ALP、1，25-（OH）2D濃度以中位數（四分位數范圍）即M（P25～P75）表示，采用配對Wilcoxon秩和檢驗比較消融術前后上述各指標變化。癥狀評分以±s表示，采用配對t檢驗比較消融術前后該指標的變化。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

治療效果15例SHPT患者均完成甲狀旁腺結節消融，患者骨關節痛、皮膚瘙癢、失眠、手抖癥狀均得到明顯改善（表1），生活質量明顯提高，所有患者均完成6個月隨訪。

表1 RFA前后臨床癥狀VAS評分Tab 1 VAS score of clinical symptoms before and after RFA（±s）

表1 RFA前后臨床癥狀VAS評分Tab 1 VAS score of clinical symptoms before and after RFA（±s）

（1）vs.Pre-RFA，P＜0.05.

Group Pre-RFA Post-RAF Hands shaking 4.11±0.47 2.14±0.23（1）Osteoarticular pain 6.17±1.11 3.76±0.91（1）Skin pruritus 5.11±1.07 3.33±0.89（1）Insomnia 5.07±0.99 3.51±0.78（1）

RFA前后甲狀旁腺結節及血清生化指標變化術前1天與術后1天結節體積分別為3.52（2.58～5.99）mL和 4.35（1.88～5.53）mL，術后 1、3和 6個月結節體積分別為0.82（0.50～2.21）mL、0.20（0.17～0.70）mL和0.07（0.03～0.18）mL，與術前相比均有下降（P＜0.05，圖1），結節縮小率分別為66%、93%和98%（圖2）。術后1天、1、3和6個月血清PTH、Ca、P、ALP均較術前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），而1，25-（OH）2D水平無顯著改變（表2）。

圖1 RFA前后甲狀旁腺體積的變化Fig 1 Changes of parathyroid volume before and after RFA

圖2 RFA后甲狀旁腺結節縮小率的變化Fig 2 Changes in volume reduction rate of parathyroid nodules after RFA

表2 RFA前后血清生化指標變化Tab 2 Serum biochemical indexes before and after RFA

術后不良反應及并發癥術后出現低鈣血癥1例，占6.7%，表現為術后第2天雙手麻木，Ca 1.95 mmol/L，補鈣后恢復，未再出現低鈣血癥；聲音嘶啞1例，占6.7%，1周內自行恢復。另外，出現1例消融的結節有縮小，但縮小率不理想，Ca及P等降低不明顯，術后1個月復查彩超發現伴有其他3枚增生結節，隨訪至術后6個月時行外科手術治療。

討 論

CKD患者常并發SHPT，繼發性甲旁亢導致鈣磷代謝失衡、骨骼疾病及轉移性鈣化疾病，嚴重影響患者的生活質量，增加患者的死亡率。SHPT發病初期首選藥物治療，但藥物治療易復發，且對于難治性甲旁亢、頑固性高鈣血癥者效果不佳。甲狀旁腺切除術是國內CKD-MBD診治指南推薦的治療方式，但存在麻醉及手術操作的雙重風險，術后需長期替代治療，或存在手術切除不完全而復發等問題。RFA是治療SHPT安全有效的方法，根據臨床實踐及文獻報道，其具有風險低、療效確切、微創精準、操作方便、可反復實施、并發癥少、無瘢痕、恢復快等優點，同時有助于減少住院天數，節約醫療費用，為不愿意手術或不能耐受麻醉或手術的患者提供了新的治療途徑［10-12］。但RFA也存在一些潛在風險，包括出血、血腫、喉返神經損傷、呼吸困難等［13］。

在我們的隨訪中，患者術后1天的甲狀旁腺結節稍有增大，可能是為了達到完全消融而適當增大消融范圍及消融后水腫、炎癥反應而引起的，術后1、3和6個月結節大小明顯減少，結節縮小率分別為66%、93% 和 98%，術后 1天、1、3和 6個月血清PTH、Ca、P、ALP水平明顯下降，與既往研究結果一致，但有部分報道術后2個月甚至更長，增生的結節大小才開始顯著縮小，術后3～8個月血清PTH水平反而較術前有所回升。這可能是CKD嚴重程度不同、隨訪時間點不同、增生結節未完全消融、樣本量不同等因素引起。此外，ALP水平與骨代謝相關，本研究中RFA前后ALP水平有顯著變化，但目前RFA前后血清ALP是否有明顯改變的報道并不一致，這可能是與患者骨骼受損程度等相關［14-15］。

我們選擇有豐富操作經驗的臨床醫師，應用液體隔離帶保護甲狀旁腺周圍重要組織及臟器安全，穿刺針及消融針同時進入結節，減少出血風險，術中精細操作。本研究僅有2例（13.3%）并發癥，且經治療或觀察隨訪均可恢復，安全性高。本研究中僅有1例術后血清PTH及鈣磷等水平下降不明顯，術后隨訪發現存在其他3枚甲狀旁腺結節增生。部分文獻報告消融術后存在PTH反跳現象、復發率較手術治療高的結果，可能是由于增生結節多發，彩超不能發現異位或小結節，導致消融療效不佳［16］。

本研究對液體隔離及穿刺針同時進入結節的新方法進行實踐，操作性好，安全性高，且從結節縮小率、血清學變化、生活質量改善等方面評估消融術的有效性及安全性。但是，目前還缺少大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究及報告，納入標準及診療標準尚無統一規范，近期療效顯著，遠期療效不明。隨著臨床應用及研究的深入，RFA技術會不斷改善及規范，更好地應用于SHPT，成為SHPT重要的治療方式。