兩種不同路徑腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的臨床療效比較

倪安　郭波　郭昕　李敬宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下經腹腔和經后腹腔行腎上腺腫瘤切除術的臨床療效。方法 48例腎上腺腫瘤患者為研究對象， 根據手術路徑的不同分為觀察組和對照組， 每組24例。觀察組選擇腹腔鏡下經腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術， 對照組選擇腹腔鏡下經后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術。觀察并比較兩組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間以及術后住院時間， 比較兩組患者左右側手術時間。結果 所有患者均手術成功， 無中轉開放手術。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者左側手術時間（77.69±13.43）min短于右側的（95.00±15.12）min， 差異具有統計學意義（P<0.05）;對照組患者左右側手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡下經腹腔和經后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術均是安全、有效的方法。經腹腔路徑手術時右側腫瘤手術時間較左側更長， 腫瘤較大時選擇經腹腔路徑更有優勢。

【關鍵詞】 腹腔鏡;后腹腔鏡;腎上腺腫瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.010

腎上腺腫瘤作為泌尿外科常見疾病， 多數為良性病變。<6 cm的腎上腺腫瘤， 手術治療的方式目前金標準為腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術， 而部分>6 cm的腎上腺腫瘤也可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡下手術入路的途徑絕大多數患者采用的是經腹腔或經后腹腔兩種[1， 2]， 這兩種方式均能安全、有效地完成手術。但不同的手術路徑具有不同的特點， 手術效果也有所差異。本研究選取2014年7月～2018年10月本科收治的48例腎上腺腫瘤患者進行分組探討腹腔鏡下經腹腔和經后腹腔行腎上腺腫瘤切除術的臨床療效。該研究經醫院臨床倫理委員會討論通過并已取得患者同意。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年7月～2018年10月收治的48例腎上腺腫瘤患者， 所有患者均為首次手術， 術前均行增強CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腎上腺腫瘤， 無手術禁忌證。根據手術路徑不同將患者分為觀察組與對照組， 每組24例。

1. 2 方法 對照組選擇腹腔鏡下經后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術。在全身麻醉（全麻）插管后行健側側臥位， 升高腰橋， 于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm套管， 建立氣腹后腹腔鏡直視下推開脂肪充分擴大腹膜后間隙， 分別于腋后線12肋下緣置入10 mm套管、腋前線12肋下緣置入5 mm套管。先清除腎旁脂肪， 打開Gerota筋膜， 沿腹膜與腎脂肪囊間無血管層面游離腎前間隙， 上方到達膈肌水平， 內側到達顯露腎蒂血管水平。后方平面沿腰大肌與腎脂肪囊間無血管層面游離， 兩平面于膈肌下方交通， 再將腎臟下壓， 用超聲刀打開腎上極脂肪囊， 將腎上極脂肪和腎上腺組織完整切除。創面徹底止血后留置負壓引流管， 排空氣體后縫合切口。

觀察組選擇腹腔鏡下經腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術。全麻插管后行健側斜側臥位， 于平臍、腹直肌外側緣切開皮膚2 cm， 直視下分開肌肉， 剪開腹膜， 置入10 mm套管， 縫合切口防止漏氣。建立氣腹后分別于肋弓下緣2 cm、腋中線臍上2 cm交點處穿刺置入10 mm套管， 右側者于劍突下1 cm處再置入一個5 mm套管用于托開肝臟。①左側打開左結腸旁溝后腹膜及脾結腸韌帶， 將結腸向內側游離。切開脾腎韌帶， 將胰腺分開， 暴露腎門區， 仔細游離， 按順序解剖出左側生殖靜脈、左腎靜脈、左側腎上腺中央靜脈， 再用超聲刀分別切開腎上腺內外側脂肪及束狀纖維結締組織， 最后離斷中央靜脈， 提起腎上腺， 沿腰大肌、膈肌表面將其完整切除。②右側沿右結腸旁溝切開后腹膜， 打開肝結腸韌帶， 將結腸向內側游離， 顯露十二指腸。切開肝十二指腸韌帶將十二指腸從腔靜脈表面分離出來。再打開腔靜脈鞘， 沿腔靜脈表面向上外方游離， 分別顯露右側腎靜脈及腎上腺中央靜脈。再切開肝下緣腹膜直達肝三角韌帶， 充分游離后可將肝臟向上方推開， 最后同左側方法一樣， 用超聲刀分別切開腎上腺內外側組織、小血管， 最后離斷中央靜脈， 提起腎上腺， 沿腰大肌、膈肌表面將其完整切除。取出標本， 創面徹底止血后留置負壓引流管， 排空氣體后縫合切口。

1. 3 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療情況、手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后住院時間以及左右側腫瘤手術時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間比較 所有患者均手術成功， 無中轉開放手術。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者左右側手術時間比較 觀察組患者左側手術時間（77.69±13.43）min短于右側的（95.00±15.12）min， 差異具有統計學意義（P<0.05）;對照組患者左右側手術時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

本次研究結果中顯示， 兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。這一結論與部分學者的研究報道相一致[3， 4]。但也有研究表明， 腹腔鏡下經后腹腔路徑行腎上腺腫瘤切除術的手術時間和術后恢復情況均優于經腹腔路徑[5]。本研究中>6 cm的腎上腺腫瘤患者較少， 經后腹腔路徑2例， 經腹腔路徑3例， 均手術切除成功， 但經腹腔路徑手術時間明顯較短， 出血量也較少。

兩種不同手術路徑的優缺點分析如下。①后腹腔路徑因不進入腹腔， 對腹腔臟器的干擾小， 可減少術后腸粘連和腹腔感染的發生， 而且泌尿科醫師對腰部入路的手術解剖更為熟悉。但后腹腔鏡手術建立手術空間所耗時間較長， 空間有限， 對較大的腫瘤暴露困難[6]， 當腫瘤位于腎上腺下極時， 往往需要游離腎臟的整個腹側面， 加大了手術難度， 且術中不易辨認解剖標志， 腹膜損傷的幾率也較高， 術中對二氧化碳的吸收量也顯著大于經腹腔手術， 所以對患者血氣指標的影響更大[7]， 而且由于手術體位的限制術者操作中更容易出現疲勞。②經腹腔途徑則不需要花時間新建立空間， 手術中視野較開闊， 解剖結構清楚， 可以同時處理雙側病變或腹腔內其他器官疾病， 對于曾經有過腰部手術史的患者經后腹腔很難處理， 而經腹腔則受影響較小。但缺點是術中容易損傷下腔靜脈、十二指腸、脾臟、胰腺等腹腔內器官， 遠期有發生腸粘連、腸梗阻的風險[8]。當腫瘤位于右側腎上腺時， 術中需多建立一個曲卡抬舉肝臟， 會增加一個傷口。左、右側手術時會面臨完全不同的解剖結構， 尤其是腎上腺中央靜脈的解剖差異， 對術者而言增加了手術難度。

總結上述經驗如下。①<6 cm的腎上腺腫瘤無論采用哪一種腹腔鏡入路都可取得近似的良好手術效果， 若腫瘤位于右側時經后腹腔入路較為簡便， 但較大的腫瘤采用經腹腔入路更有優勢。②手術過程中遵循先分離腎上腺的內、外側面， 再切斷中央靜脈， 再沿肌肉表面游離完整切除腫瘤的順序。這一步驟思路清晰， 出血量少， 可有效避免先切斷中央靜脈后的創面滲血問題。但術中操作時應盡量減少對腎上腺組織的直接擠壓， 以免引起血壓的大幅波動。③經腹腔路徑游離中央靜脈時：左側按照左側生殖靜脈、腎靜脈、中央靜脈的順序游離， 右側按照下腔靜脈、腎靜脈、中央靜脈的順序游離。程序化的步驟簡單易學， 可以最大限度地減少并發癥的發生。而經后腹腔路徑顯露中央靜脈主要是憑借經驗和仔細的操作。④較小的腎上腺腫瘤可以考慮行腫瘤切除， 但術中創面出血量會比腎上腺完整切除多， 而單側的腎上腺切除， 術后患者的內分泌功能受影響不明顯。對于體積較大的腎上腺腫瘤， 正常腎上腺組織已受壓變薄， 更不易保留。⑤術前評估及準備尤其重要， 根據臨床癥狀、激素測定、實驗室檢查、影像學檢查等明確腫瘤的功能特性， 針對性進行補鉀、補液、降壓等治療， 可以有效減少手術中意外情況的發生。

總之， 腹腔鏡下經腹腔和經后腹腔行腎上腺腫瘤切除術均是安全、有效的， 臨床中可綜合患者病情和術者手術習慣酌情選擇。

參考文獻

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[收稿日期：2019-05-23]