胃上皮內瘤變及早期胃癌內鏡切除術前后病理結果對比分析

湯華曉　宋連連

【摘要】 目的 探討胃上皮內瘤變及早期胃癌內鏡切除術前后病理的差異， 為提高此類組織病變性質的病理診斷提供參考。方法 回顧性分析70例患者胃內鏡下黏膜切除術（EMR）/內鏡黏膜下剝離術（ESD）標本資料及其術前病理活檢資料， 分析病理活檢和EMR/ESD標本病理的診斷符合情況。結果 術前胃鏡病理活檢結果顯示：37例低級別上皮內瘤變， 28例高級別上皮內瘤變， 5例浸潤性癌。術后病理結果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級別上皮內瘤變， 25例高級別上皮內瘤變， 17例浸潤性癌。術后病理與術前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術后病理診斷升級率為28.6%（20/70）， 其中低級別上皮內瘤診斷升級9例， 高級別上皮內瘤變診斷升級11例， 術后病理診斷降級1例， 為1例低級別上皮內瘤變標本術后病理降級為不明確瘤變或異型增生。結論 術前病理活檢診斷與EMR/ESD術后病理診斷間有較低的符合率， 但其為之前的內鏡隨訪和手術根治提供一定依據， 從而減輕病理醫師對癌與非癌診斷的壓力， 對高級別上皮內瘤或早期胃癌活檢標本診斷級別降低的患者， 可根據情況選擇EMR/ESD手術， 并根據術后標本病理診斷來決定是否需要后續治療。

【關鍵詞】 胃上皮內瘤變;早期胃癌;內鏡切除術;病理活檢

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.025

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤， 其發病率位居所有惡性腫瘤中第二位， 死亡率第三位， 患者5年生存率不足30%[1]。研究表明， 胃組織癌變與胃上皮內瘤變/胃異型增生密切相關[2]。目前， 早期診斷和治療是對胃癌防治的最佳手段。近年來， 隨著內鏡技術的進展， 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submueosal dissection， ESD）已成為胃上皮內瘤變及胃癌早期的有效治療方法。與活檢標本或外科手術切除標本相比， EMR/ESD標本能更清晰觀察到胃癌組織學表現， 了解其病理改變程度， 從而提高胃上皮內瘤變和早期胃癌的診斷準確率。本研究回顧性分析70例患者EMR/ESD術前后標本的病理診斷結果進行對比分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年8月～2018年10月本院70例患者的胃EMR/ESD標本資料及其術前病理活檢資料。70例患者中， 男45例， 女25例;年齡42～80歲， 中位年齡63歲。

1. 2 研究方法 所有標本均根據《中國消化內鏡活組織檢查與病理學檢查規范專共識（草案）》[3]要求進行處理、觀察和進行病理報告。根據WHO（2010）消化系腫瘤組織學分類和Vienna分類[4]對胃腸道上皮性腫瘤進行分類。Ⅰ類：無瘤變或異型增生;Ⅱ類：有瘤變或異型增生但無法明確其類型;Ⅲ類：低級別上皮內瘤變， 不典型增生為輕、中度， 病變主要發生在上皮層下1/2;Ⅳ類：高級別上皮內瘤變/異型增生、原位癌、可以浸潤癌病變累及上皮層的1/2以上; V類：浸潤性癌， 包括黏膜內癌和黏膜下癌。分析病理活檢和EMR/ESD標本病理的診斷符合情況。

2 結果

術前胃鏡病理活檢結果顯示：37例低級別上皮內瘤變， 28例高級別上皮內瘤變， 5例浸潤性癌。術后病理結果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級別上皮內瘤變， 25例高級別上皮內瘤變， 17例浸潤性癌。術后病理與術前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術后病理診斷升級率為28.6%（20/70）， 其中低級別上皮內瘤診斷升級9例， 高級別上皮內瘤變診斷升級11例， 術后病理診斷降級1例， 為1例低級別上皮內瘤變標本術后病理降級為不明確瘤變或異型增生。見表1。

3 討論

胃癌是我國第2位惡性腫瘤的死亡原因， 早期診斷和治療胃癌對改善患者預后有著重要意義[5]。近年來， 隨著內鏡技術的不斷進展， 內鏡已被廣泛應用于診治消化道早期胃癌變及癌前病變。許多研究證實， EMR/ESD由于創傷小、患者術后恢復快等優勢而成為胃腸道惡性腫瘤及癌前病變的有效治療手段[5-7]。為了驗證該項技術的優勢， 本研究通過對70例患者的胃EMR/ESD標本資料及其術前病理活檢資料進行回顧性分析， 對比術后病理診斷與術前活檢診斷的符合情況， 結果顯示：術前胃鏡病理活檢結果顯示：37例低級別上皮內瘤變， 28例高級別上皮內瘤變， 5例浸潤性癌。術后病理結果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級別上皮內瘤變， 25例高級別上皮內瘤變， 17例浸潤性癌。術后病理與術前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術后病理診斷升級率為28.6%（20/70）， 其中低級別上皮內瘤診斷升級9例， 高級別上皮內瘤變診斷升級11例， 術后病理診斷降級1例， 為1例低級別上皮內瘤變標本術后病理降級為不明確瘤變或異型增生。吳云林等[8]研究發現， 高級別上皮內瘤變在術后診斷升級率為34%;低級別上皮內瘤變術后病理診斷升為高級別上皮內瘤變或浸潤癌者約為16.5%。其原因與下列因素有關：活檢位置有誤， 采集標本量和活檢深度不足。可通過多點取材或聯合超聲內鏡或內鏡染色等方法， 識別病變最嚴重處來提升活檢部位的準確性[9]。盡管如此， 由于腫瘤細胞浸潤固有層是診斷惡性的前提， 部分微小浸潤只有在整塊切除的標本中方可觀察到[10]， 故往往造成活性標本與手術切除標本病理結果不同， 說明內鏡活檢存在一定局限性， 對標本病變性質的診斷能力遜色于大塊組織標本， 對可疑病變不能僅依靠內鏡活檢或隨訪， 對<2 cm的隆起型病變或≤1 cm的且無潰瘍的扁平或凹陷型高級別異型增生可采用EMR， 對更大或有潰瘍的高級別病變及部分早期胃癌應做ESD切除[11]。通過EMR或ESD術后病理檢測來克服胃黏膜活檢的局限性， 進而更準確的診斷胃黏膜病變[12]。不同病理醫生間或相同病理醫生在不同時間對相同病變的診斷均存在偏差[13]。病理診斷是否準確直接影響臨床治療的有效性， 為了確保病理診斷的準確性， 作者認為， 病理醫師在加強業務學習和判斷標準學習的同時， 經常進行多頭鏡下的學習交流， 對診斷意見不同的病例可通過院外病理會診來加強質控監測。

本研究通過EMR/ESD術后病理觀察， 發現胃癌有一定的異質性。術后病理標本屬于混合性表現。故作者認為， 較表淺的細胞異型性小、但結構有異常成分者可視為混合型腺癌分化好的區域， 但由于胃腺癌存在異質性， 可根據腺癌形態和分化程度進行進行術后病理標本報告， 以利于臨床醫師制定合理的治療方案及準確評估患者預后。目前， 我國病理醫師多數是按WHO標準來對胃黏膜活檢標本進展病理診斷， 部分病理活檢診斷為上皮內瘤變的病例， 手術切除術后病理診斷則為早期癌或進展期癌[14]。國內病理醫生大多數不能敏感的診斷結構異型性標本， 這可能是我國早期胃癌檢出率低的重要原因。本研究1例術后病理降級， 其術后病理為慢性炎癥， 造成此結果的原因可能是病變最嚴重處在整個病變組織中的比例極低[15]。

綜上所述， 術前病理活檢診斷與EMR/ESD術后病理診斷間有較低的符合率， 但其為之前的內鏡隨訪和手術根治提供一定依據， 從而減輕病理醫師對癌與非癌診斷的壓力， 對高級別上皮內瘤或早期胃癌活檢標本診斷級別降低的患者， 可根據情況選擇EMR/ESD手術， 并根據術后標本病理診斷來決定是否需要后續治療。

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