小劑量順式阿曲庫銨聯合喉罩通氣全麻在宮腔鏡手術中的應用

薛樹鋼　張磊

【摘要】 目的 評價小劑量順式阿曲庫銨（CIS）聯合喉罩通氣全身麻醉（全麻）在宮腔鏡手術中的應用效果。方法 80例美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級擇期行宮腔鏡手術患者， 采用隨機數字表法分為CIS組和C組， 每組40例。CIS組予以小劑量順式阿曲庫銨靜脈注射， C組予以等量生理鹽水靜脈注射， 兩組均予以喉罩通氣全麻。監測并比較機控通氣開啟即刻（T0）、宮腔鏡進入宮頸即刻（T1）、手術結束即刻（T2）的氣道峰壓（Ppeak）、動態肺順應性（Cdyn）;一次性插管成功率、喉罩插入用時、丙泊酚用量、手術時間、麻醉蘇醒時間及術后咽喉痛發生情況。結果 CIS組一次性插管成功率95.0%明顯高于C組的77.5%， 丙泊酚用量（463.5±63.3）mg及術后咽喉痛發生率12.5%明顯低于C組的（495.0±68.8）mg、32.5%， 喉罩插入用時（17.0±2.9）s短于C組的（19.5±2.7）s， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間及麻醉蘇醒時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。CIS組T0、T1、T2時Ppeak水平均明顯低于C組，?Cdyn水平均明顯高于C組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 小劑量順式阿曲庫銨聯合喉罩通氣全麻應用于婦科宮腔鏡較長時間手術中， 能使喉罩置入更順暢， 提高Cdyn， 減少丙泊酚用量及術后咽喉痛發生， 并且不影響蘇醒時間。

【關鍵詞】 順式阿曲庫銨;一次性雙管喉罩;全身麻醉;宮腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.066

隨著婦科宮腔鏡技術的發展， 因其創傷小、出血少、恢復快等優勢被廣泛應用于臨床[1]。宮腔鏡手術的麻醉方式通常根據手術時間、手術難度以及患者的健康狀況等因素選擇最佳方案。喉罩通氣全麻結合加速康復外科（ERAS）策略應用于宮腔鏡手術， 患者術中呼吸、循環系統更穩定以及術后活動更早、視覺模擬評分法（VAS）評分更低[2]。全麻術中是否使用肌松藥的問題觀點不同， 本研究評價小劑量順式阿曲庫銨聯合喉罩通氣全麻在宮腔鏡手術中的應用效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年4～11月收治的80例ASAI～Ⅱ級擇期行宮腔鏡手術患者， 年齡32～56歲。手術類型包括子宮黏膜下肌瘤剔除術34例、子宮內膜息肉電切術21例、宮腔粘連分離術12例、子宮縱隔切除術13例。排除標準：體質量指數（BMI）>30 kg/m2， 口咽部結構異常， 頭頸部活動受限及心、肺、肝、腎功能異常者， 神經肌肉系統疾病者， 麻醉藥物過敏者。采用隨機數字表法將所有患者分為CIS組和C組， 每組40例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準， 并與患者簽署知情同意書。

1. 2 麻醉方法 麻醉前準備：所有患者術前禁食8 h， 禁飲2 h。入室后， 建立上肢靜脈通道， 輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/（kg·h）， 面罩吸氧5 L/min， 多功能監護儀持續監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創動脈血壓（NIBP）及血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：采用丙泊酚靶控輸注（TCI）靜脈聯合瑞芬太尼TCI麻醉誘導， 丙泊酚TCI血漿靶濃度4.0 μg/ml， 瑞芬太尼TCI效應室靶濃度3.0 ng/ml， 待患者意識消失后， CIS組予以順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司， 國藥準字H20060869）靜脈注射， 劑量為0.05 mg/kg。C組予以等量生理鹽水靜脈注射， 3 min后插入一次性雙管（LMA-Supreme）喉罩。喉罩型號選擇：體重30～50 kg選擇3號， 體重50～70 kg選擇4號。套囊充氣， 并經引流管置入胃管， 確認對位良好。喉罩置入成功標準：雙側胸廓起伏良好， 呼氣末二氧化碳分壓波形正常， 無氣體從引流管腔或口腔中漏出， 引流管放置胃管順利。連接麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV）， 潮氣量（VT）8～10 ml/kg， 呼吸頻率（RR）12次/min， 呼吸比（I∶E）=1∶2。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/ml， 瑞芬太尼效應室靶濃度2～2.5 ng/ml。如果術中發生體動， 則增加丙泊酚血漿靶濃度0.5 μg/ml。麻醉蘇醒：兩組患者均于手術結束即刻停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。肌松監測儀測4個成串刺激比值（TOFR）， 如果未恢復到≥0.9， 給予靜注新斯的明0.02 mg/kg 與阿托品0.01 mg/kg拮抗。拔喉罩標準：TOFR（T4/T1）>0.9 或恢復到基礎水平， 意識清醒， 自主呼吸頻率>12 次/min， VT >6 ml/kg， 呼吸空氣時SpO2>95%。

1. 3 觀察指標及判定標準 監測并比較兩組T0、T1、T2的Ppeak、Cdyn水平， Cdyn= VT/（Ppeak-PEEP）;一次性插管成功率、喉罩插入用時（開始插入喉罩至確定喉罩插入成功的時間）、丙泊酚用量、手術時間、麻醉蘇醒時間（手術結束至拔除喉罩的時間）及術后咽喉痛發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者不同時間點Ppeak和Cdyn水平比較 CIS組T0、T1、T2時Ppeak水平均明顯低于C組， Cdyn水平均明顯高于C組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組喉罩插入情況及手術情況比較 CIS組一次性插管成功率高于C組， 丙泊酚用量及術后咽喉痛發生率低于C組， 喉罩插入用時短于C組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組手術時間及麻醉蘇醒時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

近年來， 宮腔鏡技術在婦科子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜良性病變等子宮體疾病治療中被列為首選治療方式， 與常規手術相比， 具有創傷小、術后恢復快， 治療效果確切等優勢[3]。宮腔鏡手術麻醉通常選擇蛛網膜下腔阻滯或全麻， 蛛網膜下腔阻滯雖然具有起效快、阻滯完善等優點， 但術中循環波動較大， 術后頭痛、腰痛等麻醉相關并發癥發生率高， 尤其因局部麻醉藥物作用時間較長， 使得患者不能早期進行功能活動， 增加了術后并發癥發生率， 不利于患者早期康復。而喉罩全麻用于宮腔鏡手術麻醉與蛛網膜下腔阻滯相比， 患者血流動力學更穩定、舒適， 術后恢復更快[4]。

然而對于宮腔鏡手術全麻在插入喉罩前是否使用肌松藥臨床意見不統一， 由于宮腔鏡手術時間短， 對肌松要求不高， 無需使用肌松藥即可滿足手術麻醉要求[2]。但是賴江龍等[5]研究表明使用肌松藥后可以避免因體動、嗆咳引起對位不準的現象， 并且降低喉罩置入的難度。

本研究中使用的肌松藥為順式阿曲庫銨， 其代謝方式主要是通過霍夫曼降解， 僅16%是通過器官消除， 且不為血漿非特異性酯酶水解， 因而對肝、腎等臟器功能依賴性小， 代謝半衰期恒定， 反復追加無蓄積， 無組胺釋放， 具有很好的安全性[6]。ED95順式阿曲庫銨為0.05 mg/kg， 置入喉罩時常用劑量為1～2倍ED95[7]CIS組采用小劑量順式阿曲庫銨（1倍的ED95）單次靜脈注射的方法， 降低氣道峰壓、提高Cdyn， 改善肺通氣并減少肺部損傷。CIS組一次性插管成功率高， 喉罩插入用時明顯減少， 表明肌松藥的使用明顯改善了喉罩插入情況。CIS組丙泊酚用量減少， 術后咽喉痛發生率明顯降低。

有研究表明順式阿曲庫銨TOFR恢復到 0.9的時間為33.6 min [8]。所以在手術時間>30 min的宮腔鏡手術， 順式阿曲庫銨可以有足夠時間消除。在本次研究中， CIS組有6例手術時間<30 min， TOFR在手術結束時未恢復到0.9。提示在宮腔鏡手術時間<30 min的患者， 使用順式阿曲庫銨， 可能會有肌松藥的殘余作用， 應加強肌松監測， 必要時拮抗， 確保患者離室時TOFR 恢復到≥0.9。

綜上所述， 小劑量順式阿曲庫銨聯合喉罩通氣全麻應用于婦科宮腔鏡較長時間手術中， 能使喉罩置入更順暢， 提高Cdyn， 減少丙泊酚用量及術后咽喉痛發生率， 并且不影響蘇醒時間。

參考文獻

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[收稿日期：2019-03-12]