孔偉治療慢性咳嗽經驗分析總結

肖瑞龍　孔偉

【摘要】 分析名老中醫藥專家孔偉對慢性咳嗽的臨床辨治及學術思想和證治規律。選取80例慢性咳嗽患者作為研究對象， 根據門診病例記錄及回訪進行統計、證候治法分析， 了解孔偉治療慢性咳嗽的核心藥物組方、證候分類規律、中藥配伍規律。80例慢性咳嗽患者出現證候多為痰濕蘊結、濕熱內蘊、風熱犯肺等， 孔老師治療咳嗽的核心組方為蜜款冬花、蜜紫苑、炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷葉、生甘草、桔梗、蟬蛻、麩炒僵蠶、陳皮、法半夏、麩炒白術、茯苓、黨參、桑葉、北沙參、蜜麻黃、生石膏、牛蒡子、柴胡、黃芩、黃連等藥物， 根據組方規律可將治療慢性咳嗽常用藥物分為幾個組合， 分別為疏風利咽、化痰止咳、清瀉肺熱、調暢氣機、健脾滲濕等功效。歸納分析名老中醫有效醫案的證治規律， 有利于提高臨床醫生診治水平， 繼承和發揚臨床思路與經驗。

【關鍵詞】 慢性咳嗽;中醫臨床;治療經驗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.065

名老中醫是中醫藥學術帶頭人， 其臨床經驗是中醫行業的寶貴財富。孔偉主任醫師隸屬中國中醫研究院西苑醫院， 從事中醫呼吸系統疾病、內科雜病30年， 對呼吸系統疾病的中醫藥治療積累了豐富的診療經驗， 尤其對急慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺纖維化、難治性咳嗽、肺心病等疾病采取方證辨證和辨病與辨證相結合的方法， 應用時方或經方治療咳嗽有其獨特的臨床經驗， 作者在跟師過程中受益匪淺。

咳嗽為臨床最為常見之病， 既是一個獨立性的病證， 又是多種病證的一個癥狀， 但要應手而效卻非常困難。如張三錫言：“百病唯咳嗽難醫”。清代名醫徐靈胎謂其研求咳嗽治法， 40余年而后稍能措手， 可見治咳實非易事[1]。本文所述之咳嗽多為病因診斷不明和（或）療效欠佳的慢性咳嗽， 部分患者即使經全面輔助檢查， 咳嗽病因也無法明確， 或病因雖然查明， 但無有效的治療方法， 導致咳嗽癥狀頑固或持續存在， 這類咳嗽臨床上習慣稱之為“慢性咳嗽”。西醫臨床上的慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、上氣道呼吸綜合征、變應性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、喉源性咳嗽等是這類慢性咳嗽的常見病因。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年10月～2019年3月孔偉主任在中國中醫研究院西苑醫院呼吸科收治的80例慢性咳嗽患者作為研究對象。診斷標準參照《咳嗽的診斷與治療指南》2005版[2]， 門診診斷為咳嗽， 辨證、治則治法、處方用藥記錄完整的患者。診斷標準：為X線胸片無明顯異常， 以咳嗽為主或唯一癥狀者， 即通常所說的不明病因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。癥狀的規范原則上盡量依照原文的描述， 參考《中醫診斷學》、《中醫內科學》教材。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①經治療癥狀改善或消失并已知情同意者;②近期未服用其他治療藥物者。排除標準：為初查X線胸片有明確病變者， 如肺炎、肺結核、肺癌等。

1. 3 方法 對患者的性別、年齡、病程、證候、舌脈、藥物、處方等信息進行分析， 總結規范好的慢性咳嗽醫案中藥物之間的配伍原則， 尋找慢性咳嗽的用藥特點， 挖掘治療慢性咳嗽的核心藥物組方;對用藥頻次在前30位的癥狀和藥物分別進行分析歸類。

2 結果

2. 1 性別分布情況 80例慢性咳嗽患者， 男性占42.5%， 女性占57.5%。見表1。

2. 2 年齡分布情況 80例慢性咳嗽患者， 年齡20～40歲占13.75%， 40～60歲占45.00%， >60歲占41.25%。見表2。

2. 3 舌象情況 醫案中對舌象的處理根據舌色（淡白、紅、絳、紫、黯等）、舌形（老嫩、胖大、瘦薄、點刺、裂紋、齒痕等）以及苔色（白、黃、灰、黑等）、苔質（薄、厚、膩、潤、燥等）進行最小化分解處理。如：舌淡胖， 邊有齒痕分解為舌體胖、舌質嫩、齒痕舌， 苔黃厚膩則分解為苔黃、苔厚、苔膩等。從單一舌象頻數來看， 舌苔以苔白頻數最高， 其次為苔薄、苔黃、苔膩、苔滑， 舌質以舌淡紅為最高， 其次為舌淡紅、舌暗紅。

2. 4 脈象情況 醫案中對脈象的處理根據中醫診斷學28種脈象的位、數、形、勢、有力、無力等進行最小化分解處理， 如：脈弦滑數則分解為脈弦、脈滑、脈數。從單一的脈象頻數看， 弦脈頻數最高， 其次為浮脈、數脈、滑脈、細脈、沉脈。根據脈象主病來看， 弦脈主痰飲、肝膽疾病;浮脈主表證;數脈主熱證;滑脈主痰飲、食滯、實熱;細脈主氣血兩虛、勞損， 亦主濕病;沉脈主里， 亦主水濕。從脈象推測慢性咳嗽以痰飲內停、氣機升降不利及風熱犯肺為主。

2. 5 280張處方中藥物頻數分析 醫案中共涉及中藥96種， 其中出現頻次≥40次35種， 出現頻率前30種中藥分別為蜜款冬花、蜜紫苑、炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷葉、生甘草、陳皮、法半夏、黨參、麩炒白術、茯苓、麩炒僵蠶、蟬蛻、桑葉、牛蒡子、北沙參、射干、玄參、竹茹、黃連、黃芩、瓜蔞、魚腥草、浙貝母、蜜麻黃、生石膏、白前、荊芥、炒紫蘇子、膽南星。使用頻數高且關聯強度大的藥物為4類：①蜜款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁、生甘草、蜜枇杷葉;②陳皮、法半夏、茯苓、麩炒白術、黨參、麩炒白僵蠶、蟬蛻;③桑葉、牛蒡子、北沙參、射干、玄參、竹茹、浙貝母、黃芩、黃連、魚腥草;④蜜麻黃、生石膏、白前、炒紫蘇子、荊芥、膽南星。見表3。

2. 6 藥物作用分析 款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁 可解痙止咳;生甘草、蜜枇杷葉、麩炒白僵蠶、蟬蛻可下氣化痰;陳皮、法半夏、茯苓、黨參可調暢氣機;麩炒白術、竹茹、浙貝母可健脾滲濕;桑葉、牛蒡子、北沙參、射干可疏風利咽;玄參、生石膏、黃芩、黃連可清瀉肺熱;蜜麻黃、白果仁、桑白皮可宣肺平喘;炒紫蘇子、細辛、姜厚樸可化飲止咳。見表4。

3 咳嗽的中醫辨證

咳嗽的病因有外感與內傷， 根據分析用藥規律發現慢性咳嗽的病變性質為邪實與正虛并見， 跟師期間， 孔偉主任所治療咳嗽既有新感之咳， 又有久咳、慢性咳嗽， 現將其經驗總結于下。

3. 1 病因病機 《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳， 非獨肺也， ”說明咳嗽的病變不限于肺， 凡臟腑功能失調影響及肺者， 皆可為咳嗽病證相關的病變臟腑。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟， 肺為咳嗽的主臟， 他臟及肺者多因邪實導致正虛， 肺臟自病者多因虛致實， 其病理因素主要為“風”“火”“痰”。

3. 1. 1 外邪留戀 風邪上受， 首先犯肺， 其中又多夾風熱或風寒之邪為患， 風熱、風寒之邪侵襲肺衛， 影響肺之宣發肅降， 氣機升降失常， 氣逆而咳。疾病初期經過治療后寒熱之邪隨病外出， 而風邪稽留， 滯于肺衛肌表， 阻滯氣機， 發為咳嗽。

3. 1. 2 內傷病因 內傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當， 嗜煙好酒， 內生火熱， 熏灼肺胃， 灼津生痰;或生冷不節， 肥甘厚味， 損傷脾胃， 致痰濁內生， 上干于肺， 阻塞氣道， 致肺氣上逆而作咳;情志刺激， 肝失調達， 氣郁化火， 氣火循經上逆犯肺， 致肺失肅降而作咳;肺臟自病者， 常由肺系疾病日久， 遷延不愈， 耗氣傷陰， 肺不能主氣， 肅降無權而肺氣上逆作咳;或肺氣虛不能布津而成痰， 肺陰虛而虛火灼津為痰， 痰濁阻滯， 肺氣不降上逆而致咳嗽發生。

3. 1. 3 內外合邪 平素脾胃虛弱者， 因脾失健運， 水谷不能化為精微上輸以養肺， 反而聚為痰濁， 痰濕犯肺， 肺氣壅塞， 上逆為咳。若久病， 肺脾兩虛， 氣不化津， 則痰濁滋生、痰濕內蘊。遇外感風寒， 則表現為寒痰咳嗽;若遇燥邪、風熱則易轉從熱化， 則可表現為痰熱咳嗽。

3. 2 辨治規律

3. 2. 1 疏散風邪 風邪上乘， 首先犯肺， 肺失宣肅故致咳嗽不愈， 故當以祛風為要。孔主任在臨床治療中多加入防風、荊芥、桑葉、麻黃等具有疏風宣肺之品， 使風邪外出， 氣機得暢。

3. 2. 2 益氣衛表 患者咳嗽數周， 遷延不愈， 一者因風邪留戀， 二者因患者素體肺脾氣虛， 衛外不固， 易感外邪， 致使內外合邪， 肺失宣肅， 咳嗽不愈。故在組方中常加入黨參、白術、茯苓、黃芪等藥物， 補肺健脾， 固衛表、化痰濁， 一方面可驅邪外出， 再者還可扶助正氣， 促進機體康復。

3. 2. 3 解痙緩急 大部分患者常表現為干咳、陣咳， 刺激性嗆咳， 一般祛風藥恐難以緩急， 故于組方中使用蟬蛻、僵蠶等蟲類藥。現代研究認為慢性咳嗽是短暫性氣道高反應所致， 一般認為僵蠶、蟬蛻可以有效降低氣道炎癥水平， 解除支氣管痙攣， 從而有效止咳[3]。

3. 3 診察要點

3. 3. 1 注意痰的色、質、量 一般痰白清稀為寒， 痰黃粘稠為熱， 痰多壅盛色白為痰濕， 痰少清稀透明者為寒飲;夜間平臥時突然咳嗽， 坐起后咳嗽減輕者， 多為少陽證;說話、受風則喉咽癢而干咳者多為風邪郁滯。

3. 3. 2 注意病機的轉化 外感風寒， 咳嗽如見痰質由稀變稠， 痰色由白轉黃， 有化熱趨向者多是向愈之象。但痰白不一定就是寒， 若痰白而粘稠者仍是熱或燥;痰黃也不一定就是熱， 不能見咳出黃痰便認為是熱證， 許多痰濕或風寒咳嗽患者早起后的第一次痰為黃色（此乃夜晚痰郁在肺化熱而成黃色）， 而后咳出之痰仍是白痰， 其本質仍然是寒或濕， 治療上要宣肺化痰， 忌用寒涼之藥。痰飲之邪為寒， 治當溫化， 久治不愈， 飲邪郁而化熱， 出現口干欲飲、口苦癥狀， 但舌質胖潤， 舌苔薄黃或薄白， 此當為本寒標熱， 寒仍是重點， 同樣忌用寒涼之品。

3. 3. 3 個體體質 患者的體質情況影響疾病的發展、轉歸。如果為陽盛體質， 陽氣有余， 既使感受寒邪， 也很快便熱化， 治療時要注重清瀉痰熱;若為虛寒體質， 既使感受熱邪， 也經常會寒化， 不可單純認為是熱證而過用寒涼， 應溫化寒飲;若為陰虛體質， 陰虛火旺， 感受外邪后以化燥， 易出現口干咽干等癥狀， 不可用單獨用苦寒或辛熱之品， 應用潤燥滋陰之品。

3. 3. 4 伴隨癥狀 ①干咳伴隨咽干、咽癢。喉中燥癢其咳即作， 癢甚則咳甚。主要表現為刺激性干咳， 通常咳嗽比較劇烈， 夜間咳嗽加劇不能安寐為其重要特征， 遇冷空氣、灰塵、油煙等易誘發或加重咳嗽者， 舌苔大多薄白， 脈細或見弦細， 此證臨床醫學診斷為變異性哮喘， 中醫對于慢性干咳的病機則明確提出氣機逆亂是關鍵， 且與肝、肺、胃等多個臟腑有關[4]。中醫辨證為“風咳”， 臨證中多選用桑杏湯合升降散加減治療[5]。②干咳或咳少量白色粘痰。多見于進餐后， 尤其常見于食甜品如面包、月餅或酸性食物醋、橘子水后加重， 夜間易于發作， 常在臥睡中嗆咳而醒。伴隨癥狀多有飯后飽脹、噯氣， 或胸骨后類似于心絞痛樣疼痛， 甚者有上腹部灼熱， 胸骨后燒灼、嘈雜感、反酸、噯氣、胸悶等， 此證多為食管反流性咳嗽， 中醫辨證大多屬于肝火犯肺的范疇。③咳嗽、咳痰， 伴隨鼻炎病史。除咳嗽咳痰外， 患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感， 頻繁清喉嚨、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀， 臨床醫學診斷為吻后滴流綜合征。此證在中醫辨證中分為兩種：一種為咳嗽或喘， 同時伴有汗出惡風， 鼻塞、擤清涕或黃涕， 遇風寒則咳嗽流涕加重， 咳清痰或黃痰， 舌淡苔薄白， 脈虛， 辨證為肺脾氣虛， 風寒外襲;另一種為咳嗽咳痰， 鼻塞， 前額或眉棱骨痛， 擤白涕或黃涕， 遇熱加重， 既往鼻竇炎、額竇炎病史， 舌紅， 苔薄黃， 脈浮或浮數， 中醫辨證為肝肺郁熱， 上壅清竅。④咳嗽、咳痰， 同時伴有聲音嘶啞。通常發病前有上呼吸道疾病史， 如感冒， 當感冒本身急性期癥狀消失后， 咳嗽仍然遷延不愈， 患者多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰， 可以持續3～8周， 甚至更長時間。X線胸片檢查無異常， 臨床上稱之為感冒后咳嗽， 是呼吸科門診最常見的病癥之一， 其產生機制尚不十分清楚， 西醫治療效果不甚理想。中醫學認為， 感冒由外感六淫所致， 外感之邪又以風邪為先導， 同時可夾雜寒、熱、燥、濕等。感冒后咳嗽多為表邪未解， 其中又以風熱為多見， 一般該證中醫辨證多為風熱犯肺或燥邪傷肺。⑤咳嗽， 同時伴有焦慮、抑郁， 或月經不調。患者訴情緒激動時咳嗽發生或加重， 咳引脅痛， 口干口苦， 情緒緩解時咳嗽減輕或消失;有的女性訴每當月經來臨時便出現咽喉不利， 如有痰阻， 咽部不適， 少痰或無痰， 中醫辨證該證多屬于肝氣郁結， 當從肝辨治。

4 咳嗽治療

咳嗽的治療“散”與“收”是問題的關鍵。新咳多為外感， 當以“散”為主;久咳多為內傷， 當以“收”為主。不論新咳與久咳， 都要注意祛除邪氣與扶正的有機地配合。有表證者， 當宣肺解表為主， 各種治法都必須服從于解表這一大法， 輔以止咳降氣， 而扶正則應當放到從屬地位加以兼顧， 扶正勿礙邪， 解表勿傷正。無表證者， 要重視氣機之升降。肺失肅降、肺氣上逆是呼吸系統疾病的根本病理變化;肝升肺降為人體氣機升降之樞紐。《臨證醫案指南·卷二》言：“人身氣機合乎天地自然， 肝從左而升， 肺從右而降， 升降得宜， 則氣機舒展。”故治療咳嗽時應注意疏肝與瀉肺的協同作用;肺與大腸相表里， 大腸以通降為貴， 腹氣通則肺氣降， 故“通腹”亦是降肺氣的一種不可或缺的方法。補脾益腎助肺氣宣發， 脾為肺之母， 肺為脾之子， 脾主升清， 肺主肅將， 只有脾升清功能正常肺臟的肅降功能才能正常運行， 二者相輔相成;腎主納氣， 肺吸入之氣應下納于腎， 也就是說肺的呼吸功能需要靠腎的納氣功能來協助完成， 只有腎中精氣旺盛才能呼濁吸清， 故脾腎二臟對于氣機之升降久咳者起著至關重要的作用。

5 臨床驗案舉例

5. 1 患者， 男， 59歲， 2018年3月13日初診。因咳嗽反復發作10余年， 加重1周就診。患者有慢性支氣管炎病史10余年，?2周前因受涼后引發， 輸液1周后咳嗽未緩解， 刻下癥見：咳嗽， 咳白稀痰， 量多質粘， 稠厚成塊， 胸悶氣短， 痰出則咳減、胸悶、憋氣減輕， 尤以晨起咳甚， 咳聲重濁， 體倦乏力， 脘痞， 腹脹， 大便時溏， 舌質淡， 舌尖邊齒痕， 舌苔白膩， 脈濡滑。辨證為痰濕內蘊， 治宜燥濕化痰， 理氣止咳。

方用二陳湯加味， 組方：陳皮15 g， 麩炒白術30 g， 茯苓30 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 蜜枇杷葉12 g， 竹茹10 g， 桔梗10 g， 炒苦杏仁10 g， 浙貝母10 g， 蜜百部10 g， 生甘草10 g， 法半夏9 g， 黨參15 g， 膽南星10 g， 廣藿香10 g， 佩蘭10 g（后入）， 7劑， 1劑/d， 水煎2次， 藥汁混合， 共取汁300 ml， 分上下午兩次溫服。

2018年3月20日二診：患者訴服藥后胸悶氣短、咳嗽咳痰癥狀明顯好轉， 痰量減少， 腹脹減輕， 成型軟便， 舌質淡紅， 尖邊齒痕， 舌苔白， 微膩， 脈濡滑， 以上方繼續服用14劑。2018年4月3日三診， 患者訴咳嗽癥狀消失， 胸悶氣短癥狀消失， 除晨起偶有痰外， 無其他不適， 納可， 二便調， 眠可， 舌淡紅， 苔薄白， 脈滑， 為鞏固療效， 以上方去廣藿香、佩蘭， 續服7劑， 后隨訪訴咳嗽完全消失。

5. 2 患者， 女， 42歲， 2018年8月7日初診。訴1月前因吹空調入睡后感冒， 現感冒癥狀已經完全消失， 但反復咳嗽

20余日， 干咳無痰， 偶有痰但少而粘連成絲， 咳痰不爽， 咽癢干痛， 唇鼻干燥， 口干， 咽部異物感， 受煙霧及冷空氣刺激后加重， 鼻塞， 頭痛， 微惡寒， 納可， 便干， 眠欠安（因咽癢咳嗽無法入睡）， 舌質紅少津， 苔薄黃， 脈浮。曾行胸部 X 線提示：未見明顯異常。辨證為風熱犯肺， 溫燥。治宜疏風清肺， 潤燥止咳。

方用桑杏湯合止嗽散加減， 組方：桑葉10 g， 炒苦杏仁10 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 射干10 g， 玄參15 g， 生甘草10 g， 陳皮15 g， 黨參10 g， 蜜百部10 g， 北沙參10 g， 蜜枇杷葉12 g， 黃芩12 g， 魚腥草30 g， 炒牛蒡子10 g， 浙貝母10 g， 白前10 g， 荊芥10 g， 7 劑， 水煎服， 1 劑/d， 分兩次溫服。

2018年8月14日復診， 患者訴咳嗽大有緩解， 但口干、咽癢， 癢甚則咳甚， 不癢則不咳， 鼻塞惡寒消失， 以上方加蟬蛻 10 g、麩炒白僵蠶10 g， 再服 7劑。2018年8月21日三診， 訴咽干、咳嗽消失， 偶有咽癢， 以復診方續服7劑， 諸癥消失。

5. 3 患者， 女， 64歲， 2017年12月5日初診。患者訴咳嗽2月余， 口服抗生素、各種止咳糖漿無效， 特求中醫診治。刻下癥見：咳嗽咳痰， 氣息急促， 喉中有痰聲， 痰色黃量多質稠粘， 咳吐不爽， 咳引胸痛， 面赤， 納可， 大便粘溏，?1次/2～3 d， 小便色黃， 舌苔黃厚膩， 舌質紅， 脈滑數。CT示：右肺下葉支氣管黏液栓形成;雙肺少許陳舊性病變;雙側胸膜增厚、鈣化;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化。辨證為濕熱內蘊， 痰濁壅肺。治法：清熱利濕， 化痰止咳。

方用黃連溫膽湯加減， 組方： 黃連6 g， 竹茹10 g， 陳皮15 g， 麩炒白術30 g， 茯苓30 g， 桔梗10 g， 炒苦杏仁10 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 枇杷葉12 g， 法半夏9 g， 生百部10 g， 生甘草10 g， 膽南星10 g， 蜜桑白皮15 g， 浙貝母15 g， 瓜蔞30 g， 7劑， 1劑/d， 水煎2次， 分上下午兩次溫服。

2018年12月12日二診， 訴服用3劑后咳嗽大減， 服完7劑后咳嗽、胸悶胸痛減輕大半， 喉中痰鳴音減輕， 痰黃量多， 已能咳出， 舌脈從前。效不更方， 以上方續服7劑。2018年12月19日三診， 訴喉中痰鳴音消失， 咳嗽、胸痛消失， 偶有胸悶， 痰少色黃易咳出， 納可， 大便1次/d， 小便微黃， 眠可， 諸證減輕， 幾近痊愈， 以原方黃連減量， 改為3 g， 續服7劑， 鞏固療效。

5. 4 患者， 女， 53歲， 2018年10月9日初診。患者訴2017年8月作甲狀腺瘤切除術后出現咳嗽， 每于入夜加重， 服中西藥諸多， 罔效。刻下癥見：咳嗽， 痰色白微粘， 難以咯出， 情緒波動則加重， 口干苦， 背惡寒， 反酸燒心， 脅痛， 納差， 便干， 失眠， 舌淡苔薄白， 脈弦長。辨為大柴胡湯證兼有痰飲內停。

方用大柴胡湯加烏梅、干姜、五味子三藥文化痰飲， 組方：柴胡24 g， 黃芩12 g， 清半夏10 g， 炒枳實10 g， 白芍20 g， 甘草10 g， 大黃6 g， 烏梅15 g， 干姜10 g， 醋五味子10 g 煅瓦楞子30 g， 7劑， 1劑/d， 水煎分兩次溫服。

2018年10月16日二診， 患者訴服7劑中藥后諸證均減， 上方去大黃續服7劑， 后電話隨訪， 訴共服14劑中藥， 咳嗽痊愈。

6 討論

咳嗽為臨床常見的肺系疾病， 隨著空氣污染的日益嚴重， 咳嗽患者有增無減。孔偉老師臨床20余年， 治療咳嗽有方有法， 根據以上幾例典型醫案以點帶面， 分析總結孔偉主任的學術經驗。

孔偉主任臨床擅用桑杏湯、止嗽散、二陳湯、黃連溫膽湯等為基礎方， 采取辨病與辨證相結合， 根據患者體質隨癥加減變化， 根據患者的兼癥圓機活法、用藥輕靈。如[6-11]：①溫燥之邪引起的咽干咽癢、久咳不愈患者， 辨證其基礎方為桑杏湯， 但患者同時有手足不溫， 氣短聲低、頭昏乏力， 大便溏瀉等中氣下陷癥， 則加用補中益氣湯治之;②濕熱咳嗽：如一咳嗽20余日的患者多種藥物治療不見好轉， 診其舌苔黃厚而膩， 辨為濕熱內蘊， 此時治療重在清熱利濕， 以黃連溫膽湯為基礎方， 加用白豆蔻、佩蘭、藿香、杏仁、薏苡仁等， 未強調止咳化痰， 主要治法為芳香化濕、宣暢氣機， 但患者一診減輕， 二診而愈;③咳嗽不已， 兼脘腹痞滿， 口干苦而不欲飲， 反酸燒心， 打嗝納差， 舌苔膩而黃白相雜者， 以半夏瀉心湯化裁治咳， 辛開苦降， 和胃降逆而治咳;④咳聲重濁， 氣急， 喉癢， 咯痰色白量多質粘， 伴鼻塞、流涕， 微惡寒、汗出等證， 兼脘腹痞滿， 舌苔白滑， 脈弦滑。辨證為痰濕內蘊， 風寒外襲， 以二陳湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加減， 不拘經方時方， 內外同治;⑤感冒后咳嗽， 遷延難愈者， 兼有微惡寒， 身酸痛， 口苦， 脾胃功能不好而兼咳嗽者， 以止嗽散合小柴胡湯加止咳化痰藥， 每每常獲良效;⑥無論是何種病因導致的慢性咳嗽， 皆宜顧護脾胃， 調暢氣機， 以防驅邪傷正。

醫案乃是中醫理論與臨床實踐結合的具體反映， 是臨床醫師診療疾病的真實記錄， 通過處方用藥規律、辨證思路分析總結是挖掘名老中醫學術經驗的重要途徑， 對于中醫藥的繼承和創新發揮著至關重要的作用， 這些總結一定能對中醫知識的獲取、經驗的積累、辨證論治水平的提高具有一定的幫助， 師其法而不師其方， 重點學習老師的辨證思路， 靈活加減用藥， 對提高基層中醫師的臨床診治水平有著重要意義。

參考文獻

[1] 單書健. 古今名醫臨證金鑒·咳喘肺脹卷（上下卷）. 北京：中國中醫藥出版社， 1999：101-107.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南（草案）. 中華結核和呼吸雜志， 2005， 28（11）：737-744.

[3] 喻靜. 僵蠶的臨床應用及現代藥理研究. 中國中醫藥咨訊， 2010， 2（7）：185-186.

[4] 洪廣祥. 慢性干咳治療之我見. 中華中醫藥雜志， 2006， 21（6）：344-348.

[5] 王惠英. 升降散加減治療吼源性咳嗽57例臨床觀察. 實用中醫內科雜志， 2011， 25（9）：48-49.

[6] 汪永紅， 杜慧. 時毓民教授健脾益氣活血法治療小兒慢性咳嗽的經驗總結. 中國中西醫結合兒科學， 2014（5）：404-406.

[7] 左鳳華. 中醫辨證治療慢性咳嗽的臨床分析. 中醫臨床研究， 2014（14）：90-91.

[8] 盧轉紅. 中醫辨證治療慢性咳嗽的臨床效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2019， 12（2）：59-60.

[9] 石玲玲， 宋桂華. 活血化瘀法治療小兒慢性咳嗽的臨床觀察. 中醫臨床研究， 2014（5）：105-106.

[10] 郝素英. 何明教授治療慢性咳嗽臨床經驗. 河北中醫， 2014（7）：968-970.

[11] 何歡. 中醫治療小兒過敏相關性慢性咳嗽初步研究. 成都中醫藥大學， 2013.

[收稿日期：2019-06-11]