高頻超聲對(duì)228例小兒結(jié)直腸息肉的診斷價(jià)值

王俊玲

【摘要】 目的 探討超聲檢查對(duì)小兒結(jié)直腸息肉的聲像圖特點(diǎn)及其診斷價(jià)值。方法 228例懷疑結(jié)直腸息肉患兒， 選擇常規(guī)超聲或結(jié)合生理鹽水灌腸后超聲檢查， 以結(jié)腸鏡活檢組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 分析結(jié)直腸息肉患兒的超聲聲像圖特點(diǎn)及其敏感度和特異度。結(jié)果 228例患兒中結(jié)腸鏡檢出息肉228例， 單發(fā)201例， 多發(fā)27例。228例患兒中超聲診斷準(zhǔn)確212例， 超聲診斷的總敏感度為93%（212/228）， 對(duì)直徑15～35 mm、≥35 mm的敏感度分別為96%（105/109）、100%（61/61）， 均明顯高于直徑≤15 mm的79%（46/58）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;直徑15～35 mm與直徑≥35 mm的敏感度比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查息肉漏診16例， 2例診斷為淋巴瘤， 4例診斷為淋巴結(jié)， 10例未檢出（其中8例息肉直徑<15 mm， 2例位于結(jié)腸脾曲）;10例合并腸套疊患兒中，?5例超聲圖像診斷為息肉， 4例誤診為淋巴結(jié)， 1例漏診。結(jié)論 結(jié)直腸息肉具有典型的聲像圖特征， 腹部超聲對(duì)小兒結(jié)直腸息肉有較高的檢出率， 可作為小兒結(jié)直腸息肉的首選檢查方法之一。

【關(guān)鍵詞】 超聲;小兒 ;結(jié)直腸息肉;診斷;漏診

【Abstract】 Objective? ?To discuss the ultrasonographic characteristics of colorectal polyps in children and its diagnostic value. Methods? ?228 children suspected of colorectal polyps were examined by conventional ultrasound or ultrasound examination after normal saline enema. The results of colonoscopy biopsy were taken as the gold standard to analyze the sonographic characteristics， sensitivity and specificity of children with colorectal polyps. Results? ?Among 228 children， 228 polyps， 201 single polyps and 27 multiple polyps were detected by colonoscopy. Among 228 children， 212 cases were accurately diagnosed by ultrasound. The total sensitivity of ultrasound diagnosis was 93% （212/228）， and the sensitivity to diameters of 15 - 35 mm and ≥35 mm were 96% （105/109） and 100% （61/61）， respectively， which were significantly higher than 79% （46/58） of diameter ≤15 mm， and the difference was statistically significant （P<0.01）. There was no significant difference in sensitivity between 15-35 mm diameter and ≥ 35 mm diameter （P>0.05）. 16 cases of polyps were missed diagnosed in abdominal high frequency color Doppler ultrasound， of which 2 cases were diagnosed as lymphoma， 4 cases were diagnosed as lymph nodes， and 10 were undetected （of which 8 cases had a polyp diameter of <15 mm， and 2 cases were located in the colonic spleen）. Of the 10 children with intussusception， 5 cases were diagnosed as polyps by ultrasound images， 4 cases were misdiagnosed as lymph nodes， and 1 case was missed. Conclusion? ?Colon polyp has typical sonographic characteristics. Abdominal ultrasound has a high detection rate of colorectal polyp in children. It can be used as one of the preferred examination methods of colorectal polyp in children.

【Key words】 Ultrasound; Children; Colorectal polyps; Diagnosis; Missed diagnosis

結(jié)直腸息肉是小兒常見病， 也是小兒便血的常見原因。直腸指診、結(jié)腸鏡或X線氣鋇灌腸是診斷結(jié)直腸息肉的常用方法。尤其結(jié)腸鏡檢查是目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)， 但其屬于侵入性有創(chuàng)檢查。另外CVVC、MRVC也是近幾年開展起來的無創(chuàng)性檢查方法， 可發(fā)現(xiàn)直徑>0.5 cm的息肉， 可對(duì)整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行掃描， 是多發(fā)性息肉診斷的可靠手段， 但都有其局限[1]。超聲檢查是一種安全、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行的檢查手段， 超聲檢查結(jié)直腸息肉具有典型的聲像圖特征， 和結(jié)腸鏡檢查差異沒有顯著的意義[2]。但超聲檢查對(duì)小兒結(jié)直腸息肉的診斷報(bào)道較少。本研究旨在分析228例小兒結(jié)直腸息肉的高頻超聲表現(xiàn)， 探討超聲檢查對(duì)小兒結(jié)直腸息肉的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值， 提高超聲檢查對(duì)小兒結(jié)直腸息肉的診斷率， 為臨床診斷和治療小兒結(jié)直腸息肉提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年9月～2019年3月本兒童醫(yī)院臨床懷疑結(jié)直腸息肉的患兒216例， 進(jìn)行超聲檢查及常規(guī)腹部超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的患兒12例， 共228例， 經(jīng)超聲檢查后均接受結(jié)腸鏡檢查。其中， 男154例， 女74例，?男女比例為2.08∶1;年齡3個(gè)月～12歲， 平均年齡（4.20±2.60）歲。臨床因便血就診128例， 因腹痛就診48例， 因便血和腹痛就診40例， 因其他腹部癥狀或常規(guī)腹部超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)12例;7例合并不同程度的皮膚和黏膜色素沉著斑。

1. 2 儀器與方法 超聲檢查方法儀器采用Philips iU22及Philips IE33超聲診斷儀， 高頻線陣探頭（17 MHz、11 MHz）， 凸陣探頭（5～8 MHz）。超聲檢查前用開塞露清潔患兒腸道， 針對(duì)哭鬧無法配合的患兒待其入睡后進(jìn)行檢查。患兒采取平臥位， 采取適當(dāng)加壓方法對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)掃查。肥胖患兒或?qū)τ谖挥诠桥枭畈康闹蹦c和乙狀結(jié)腸經(jīng)常規(guī)檢查不滿意時(shí)用生理鹽水灌腸法， 可結(jié)合3.5～5 MHz低頻凸陣探頭。對(duì)于末段直腸， 探頭置于肛門部采用冠狀切面、矢狀切面進(jìn)行掃查。發(fā)現(xiàn)病變后， 仔細(xì)檢查其部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲， 與腸腔關(guān)系， 蒂的有無、長(zhǎng)短， 彩色多普勒血流顯像（CDFI）血流情況等， 并存儲(chǔ)圖像。測(cè)量息肉突起于黏膜表面的最大長(zhǎng)徑定為直徑， 按直徑長(zhǎng)短分為≤15 mm、15～35 mm、≥35 mm。患兒經(jīng)超聲檢查后均接受結(jié)腸鏡檢查， 標(biāo)本送往病理科。

1. 3 觀察指標(biāo) 以結(jié)腸鏡活檢組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 分析結(jié)直腸息肉患兒的超聲聲像圖特點(diǎn)及其敏感度和特異度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病理及超聲檢查結(jié)果 228例患兒中結(jié)腸鏡檢出息肉228例， 單發(fā)201例， 多發(fā)27例。病理：幼年性息肉216例， 18例為多發(fā)， 其中10例腸息肉>5個(gè)稱為幼年性息肉病;黑色素斑點(diǎn)-胃腸道多發(fā)性息肉綜合征（PJS）息肉9例， 7例為多發(fā);腺瘤性息肉1例;炎性息肉1例;增生性息肉1例。息肉中短亞蒂132例， 無蒂58例， 長(zhǎng)蒂38例。單發(fā)息肉中直腸最多， 91例， 乙狀結(jié)腸60例， 降結(jié)腸33例， 橫結(jié)腸12例， 升結(jié)腸5例。228例患兒中超聲診斷準(zhǔn)確212例， 息肉體積最小8.8 mm×6.8 mm×10.0 mm， 最大67.0 mm×31.0 mm×42.0 mm。其中最大直徑≤15 mm 58例， 診斷正確46例;15～35 mm 109例， 診斷正確105例;≥35 mm 61例， 診斷正確61例。超聲診斷的總敏感度為93%（212/228）， 對(duì)直徑15～35 mm、≥35 mm的敏感度分別為96%（105/109）、100%（61/61），?均明顯高于直徑≤15 mm的79%（46/58）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;直徑15～35 mm與直徑≥35 mm的敏感度比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查息肉漏診16例， 2例診斷為淋巴瘤， 4例診斷為淋巴結(jié)， 10例未檢出（其中8例息肉直徑<15 mm， 2例位于結(jié)腸脾曲）;10例合并腸套疊患兒中， 5例超聲圖像診斷為息肉， 4例誤診為淋巴結(jié)， 1例漏診。

2. 2 超聲表現(xiàn) 幼年性息肉超聲大多表現(xiàn)為腸腔內(nèi)大小不一的圓形或類圓形團(tuán)狀稍低或中等回聲結(jié)節(jié)， 內(nèi)部回聲不均勻， 可探及小囊腔， 通常為單發(fā)， 可見到緊貼腸壁的蒂結(jié)構(gòu)， 呈兩邊軌道樣低回聲， 中央為條狀稍高回聲。CDFI顯示：結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富， 呈條束狀或樹干狀， 又稱“蒲公英”狀息肉， 呈低速高阻型頻譜。少部分息肉內(nèi)囊腔不明顯， 呈均勻中等回聲， <15 mm的息肉內(nèi)囊腔結(jié)構(gòu)及蒂部不明顯， 但內(nèi)部血流信號(hào)仍較明顯， 可以確定是息肉存在。9例PJS息肉超聲特征：腸腔內(nèi)多個(gè)圓形或類圓形狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)， 邊界尚清， 表面光滑， 內(nèi)部回聲不均勻， 見條狀強(qiáng)弱回聲相間， 呈特征性“菊花石”樣改變， 部分可見長(zhǎng)帶狀蒂樣回聲。CDFI見較豐富血流， 呈放射狀走形。5例結(jié)直腸息肉合并腸套疊的聲像圖典型， 共同聲像表現(xiàn)為長(zhǎng)軸呈“套筒征”， 中央腸腔內(nèi)見一帶蒂的不均勻回聲團(tuán)， 短軸呈“靶環(huán)征”， 低回聲團(tuán)仍在中央腸腔， 彩色多普勒血流豐富， 并見血流源于腸壁， 經(jīng)細(xì)長(zhǎng)的蒂伸入低回聲團(tuán)。另外4例不太典型， 表現(xiàn)為“套筒征”和“靶環(huán)征”內(nèi)可見邊界清楚的低回聲團(tuán)， CDFI可見點(diǎn)狀血流信號(hào)。1例僅見“套筒征”和“靶環(huán)征”內(nèi)未見低或中等回聲團(tuán)。

3 討論

本研究中兒童息肉多為幼年性息肉， 發(fā)病率為95%， 病變多發(fā)于左半結(jié)腸， 尤其是直腸、乙狀結(jié)腸， 3～6歲多見， 男孩多于女孩， 與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3， 4]。本組結(jié)直腸息肉患兒均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理確診， 216例為幼年性息肉， 發(fā)病率最高占95%， 18例息肉多發(fā)中10例腸息肉>5個(gè)稱幼年性息肉病。

9例伴皮膚黏膜黑色素斑點(diǎn)及胃腸道多發(fā)息肉， 又稱PJS。PJS、幼年性息肉病發(fā)病率均占4%左右， 息肉多發(fā)者有惡變風(fēng)險(xiǎn)需長(zhǎng)期隨訪。僅極少為腺瘤、炎癥性和增生性息肉， 發(fā)病率占0.4%。超聲診斷的總敏感度為93%（212/228）， 對(duì)直徑15～35 mm、≥35 mm的敏感度分別為96%（105/109）、100%（61/61）， 均明顯高于直徑≤15 mm的79%（46/58）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。提示直徑<15 mm的息肉敏感度僅為79%， 結(jié)腸鏡檢查優(yōu)于超聲檢查， 超聲診斷易漏診。直徑15～35 mm與直徑≥35 mm的敏感度比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。>15 mm的息肉超聲聲像圖有特征性， 檢出率可以和結(jié)腸鏡相媲美， 但結(jié)腸鏡檢查容易引起患兒不適， 因疼痛、恐懼而拒絕接受該檢查。

幼年性息肉聲像圖的病理學(xué)基礎(chǔ)為息肉內(nèi)為分化良好大小不規(guī)則的腺體， 間質(zhì)由大量肉芽組織構(gòu)成， 腺體呈不同程度囊狀擴(kuò)張， 內(nèi)充滿膠凍狀黏液[6]， 超聲可檢測(cè)到小囊腔， 部分較小的息肉內(nèi)腺腔不明顯， 呈均勻中等或較低回聲。蒂表面為纖維結(jié)締組織， 內(nèi)有擴(kuò)張的小動(dòng)脈靜脈及毛細(xì)血管[7]， 因此CDFI顯示有腸壁到息肉頂端的束狀樹枝狀或“蒲公英”狀血流信號(hào)。PJS息肉的病理基礎(chǔ)為息肉內(nèi)有診斷性的平滑肌軸心， 呈樹枝狀分布， 其上被覆有黏膜組織， 聚集成絨毛狀結(jié)構(gòu)， 息肉內(nèi)的樹枝狀黏膜肌為低回聲， 而且周圍的腺體呈強(qiáng)回聲， 所以形成強(qiáng)弱相間的特征性回聲。蒂部較短， 息肉結(jié)節(jié)相對(duì)較大， 蒂有時(shí)不易顯示， 蒂部血流及息肉內(nèi)部血流較難在同一切面同時(shí)顯示， 所以呈“菊花石”樣改變， 血流呈放射狀。炎癥性息肉和腺瘤性息肉及增生性息肉僅各1例， 不具特征性， 不作闡述。本組息肉超聲聲像圖大致相同， 與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

為提高檢查效果， 檢查前應(yīng)清潔腸道， 檢查時(shí)多方位多切面緩慢依次探查， 加壓驅(qū)趕腸內(nèi)容物， 使腸道前后壁緊貼， 便于探及息肉組織回聲[6]， 發(fā)現(xiàn)可疑息肉時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察， 放大檢查圖像， 仔細(xì)觀察其內(nèi)部回聲及與周圍腸管的關(guān)系， 直至完全排除。在腸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)小隆起時(shí)， 需用CDFI觀察血流信號(hào)， 鑒別微小息肉與稍增厚的腸黏膜及小糞便塊， 小結(jié)節(jié)內(nèi)探查到明顯血流信號(hào)時(shí)， 即可確診為小息肉， 存在漏誤診。漏診原因：超聲醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足， 腸道準(zhǔn)備不充分， 內(nèi)容物及氣體干擾， 小兒不配合， 息肉本身的位置較深， 聲束穿透受限， 加之患兒體脂厚， 圖像顯示不清晰， 血流不易引出。另外， 4例腸套疊就診的患兒， 僅滿足于發(fā)現(xiàn)腸套疊， 未考慮可能存在的誘發(fā)因素， 未仔細(xì)掃查套管內(nèi)部情況。對(duì)息肉高發(fā)年齡3～5歲， 如反復(fù)發(fā)生腸套疊， 需警惕可能存在的誘發(fā)原因。增大的淋巴結(jié)因各種炎癥增大且血流信號(hào)也增多和息肉有時(shí)難以區(qū)分。但淋巴結(jié)位于腸腔外， 借助腸道內(nèi)氣體可鑒別， 淋巴結(jié)內(nèi)部可見皮髓質(zhì)的分界， 無蒂， 可見短棒狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)。誤診為淋巴瘤的病例， 息肉位于腸腔內(nèi)， 有蒂， 血流信號(hào)呈特征性的“樹枝狀”， 而淋巴瘤位于腸壁內(nèi)無蒂， 表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚， 血流信號(hào)稍豐富[8， 9]。這些病例的鑒別診斷主要觀察病變是否在腸腔內(nèi)。

總之， 超聲對(duì)小兒結(jié)直腸息肉有典型的聲像圖特征， 對(duì)較大的息肉不難診斷， 準(zhǔn)確度較高， 但對(duì)較小息肉和誘發(fā)腸套疊的息肉， 存在漏誤診， 總結(jié)聲像圖特征經(jīng)驗(yàn)， 可提高檢出率， 高頻超聲可作為此類疾病的首選檢查方法之一。

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[收稿日期：2019-07-04]