肺大泡并發血氣胸的危險因素分析及防治要點

沈 軼 楊 敏

肺大泡是指肺組織中的含氣囊腔，由于慢性支氣管炎、肺結核、哮喘等呼吸道疾病導致肺泡腔內壓力升高，肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂融合而形成囊腔[1]。肺大泡可分為先天性與后天性，一些慢性支氣管疾病如支氣管哮喘、肺氣腫、矽肺和慢性支氣管炎等均會引發肺大泡。發病時患者呼吸困難，會突發胸悶、胸痛，甚至引發自發性氣胸或血氣胸，使肺功能發生障礙，嚴重影響患者的生活質量[2]。

有研究認為，吸煙、α1抗胰蛋白酶的的缺失是肺大泡發病的主要因素，當肺尖與胸腔頂部發生粘連時，由于咳嗽、噴嚏的內外力作用，使得胸腔內壓力發生變化，造成粘連帶撕裂，引發血胸[3]。臨床上對治療肺大泡主張采用外科手術治療，根據患者肺大泡的大小、位置、數目及心肺功能等采取不同的手術方式，主要包括前胸或后外側切口手術、腋下切口手術、電視胸腔鏡手術等[4]。當前對肺大泡及其并發癥的研究主要集中在治療方法上，關于肺大泡并發血氣胸的危險因素的研究較少。為更好了解肺大泡并發血氣胸的可能因素，有效預防因肺大泡破裂導致的血氣胸，本研究通過分析100例肺大泡患者的臨床資料，對肺大泡并發血氣胸的危險因素進行Logistic多因素回歸分析，并提出相關防治要點，現將結果如下報告。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析上海市胸科醫院(上海交通大學附屬胸科醫院)2017年3月至2019年4月，收治的肺大泡患者100例，女性25例，男性75例，年齡31～66歲，平均(49.42±16.45)歲。經肺部X線或CT檢查確診為大泡性肺氣腫，臨床表現為呼吸困難、心悸、突發性胸悶胸痛和紫紺等。合并基礎疾?。禾悄虿?3例、高血壓26例。引起肺大泡病因：肺氣腫32例，矽肺16例，支氣管哮喘15例，其他13例；肺大泡并發氣胸及血氣胸的誘因：突然用力56例，劇烈咳嗽19例，其他原因3例。共78例出現肺大泡并發癥，包括：肺大泡并發自發性氣胸35例，自發性血氣胸43例，自發性氣胸與自發性血氣胸均是由于肺大泡破裂導致。78例患者中有51例行胸腔鏡手術，17例行腋下小切口手術，10例行傳統開胸手術，術后置胸腔閉式引流管，引流時間在3～10 d，平均引流時間為(6.48±2.03)d，術后有2例出現肺復張不良，2例出現切口感染，1例出現肺持續漏氣，并發癥總發生率為6.4%。術中肺大泡分型[5]：獨立小泡為I型，共40例，多發較大的肺大泡為II型，共26例，聚集成簇呈彌漫狀的為III型，共34例。

2.研究方法 收集患者的性別、年齡、身高、體質量、發病誘因(突然用力、劇烈運動、摔傷、咳嗽等)、合并基礎疾病、肺大泡情況(分型、發生位置等)、并發癥類型及是否首次發病等資料收集整理，并計算BMI。

3.統計學分析 采用SPSS20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以頻數(率)表示，行χ2檢驗。采用Logistic分析肺大泡并發血氣胸的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.肺大泡分布位置及數量 78例肺大泡并發氣胸及血氣胸患者中，肺大泡形成位置多集中在肺上葉，其中左肺上葉存在肺大泡24例(30.8%)，10例雙肺均出現肺大泡(12.8%，表1)。

表1 肺大泡分布位置及構成比

2.肺大泡并發血氣胸危險因素的單因素分析 單因素分析中，肺大泡并發血氣胸與未并發血氣胸患者的性別、肺大泡位置、發病誘因、是否屬首次發病及合并基礎疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而年齡、肺大泡分型及BMI，差異有統計學意義(P<0.05，表2～3)。

2.肺大泡并發血氣胸危險因素的多因素分析 以年齡、肺大泡分型及BMI指數為自變量，以肺大泡并發血氣胸的危險因素為因變量，Logistic回歸分析顯示年齡和肺大泡分型是肺大泡并發血氣胸的危險因素，而BMI是其保護因素(見表4)。

討 論

肺大泡并發血氣胸是一類嚴重影響呼吸功能的疾病，由于肺內壓力突然升高，肺泡破裂，氣體進入胸腔內引發氣胸，而氣胸發作時會牽拉粘連部位，引發小動脈破裂出血造成血胸[6]。自發性血氣胸在青少年中比較多見，突然用力、劇烈咳嗽或肺部存在先天性缺陷等，均會引起血氣胸[7-8]。對于肺大泡及其并發癥的治療，臨床上采用外科開胸肺大泡結扎切除術，但該手術方法存在創傷大、并發癥發生率高、恢復慢等問題，應用范圍較為局限[9]。目前，關于肺大泡并發血氣胸的研究主要集中在治療方法及預后，少有研究報道肺大泡并發血氣胸的危險因素。為了降低肺大泡并發血氣胸的發生率，分析肺大泡并發血氣胸的危險因素及探討如何防治血氣胸的發生尤為重要。

表2 肺大泡并發血氣胸患者計數資料比較

表3 肺大泡并發血氣胸患者基本資料比較

表4 肺大泡并發血氣胸危險因素的Logistic回歸分析

本研究結果顯示，100例肺大泡患者中，有78例出現肺大泡并發癥，其中自發性血氣胸有43例，發病率為55.1%，肺大泡形成位置多集中在肺上葉。張華等[10]認為，肺大泡易形成于肺上葉，尤其對于有慢性支氣管炎的患者來說，更易出現肺大泡。本文研究對象中，大部分患者肺大泡的出現，是由慢性支氣管疾病引發的。對單因素分析中存在顯著差異的指標進一步行Logistic回歸分析，肺大泡并發血氣胸的危險因素包括：①年齡。自發性氣胸、血氣胸多發病于青年人中，且男性多于女性，尤其在瘦高體型中較為常見[11]。石珍亮等[12]對1 128例原發自發性氣胸患者的臨床資料進行研究發現，自發性氣胸多由于肺大泡破裂引起，約有77.7%的氣胸患者合并有肺大泡，發病年齡在25歲以下的約占總人數的84.5%，且偏屬于體型瘦高的青少年?？赡苁怯捎谑莞咝偷那嗌倌昶浞闻菖c肺尖之間的距離較遠，肺泡壁薄，極易形成肺大泡，當突然發力或劇烈咳嗽時，容易導致氣胸乃至氣血胸的產生[13]。②肺大泡分型。肺大泡的類型及發病位置可反應患者肺大泡的大小、數目及分布。本研究將肺大泡類型分為三類，其中Ⅰ型例數最多，但并發血氣胸患者中Ⅲ型人數最多，提示通過篩查肺大泡的類型可預估肺大泡并發血氣胸的發病率。有研究表明，不同的肺大泡類型不僅會影響并發癥的發生率，也會影響外科手術的開展，如有必要，可對巨大的肺大泡行肺葉切除術，利用電視胸腔鏡對彌散性肺大泡進行治療[14]。

本研究結果顯示，BMI是患者發生肺大泡并發血氣胸的保護因素，BMI越小，肺大泡患者并發血氣胸的發生率越高。有人認為，血氣胸在高瘦型的青少年中發病率較高，除肺組織承受壓力較大外，還與患者的遺傳因素有關。在普通人體內，引起肺泡破裂需要58.5～102.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力，而缺乏α1抗胰蛋白酶的患者會因彈性纖維的退化而使得肺泡變薄，難以承受較大氣壓，當肺內壓增高時，會導致肺泡破裂進而引發氣胸[15-16]。

自發性血氣胸的發病多是由于肺大泡破裂造成的，為了降低肺大泡并發血氣胸的發生率，需要采取多方面的預防措施：①盡量完善各種檢查，對于臨床出現胸痛胸悶等癥狀的患者，要及時進行胸腔CT檢查；②對于無癥狀的肺大泡患者，要密切觀察其生命體征的變化，根據患者的實際生理情況，確定是否需要行預防性肺大泡切除術手術；③幫助開展肺功能訓練，增強呼吸機強度。訓練內容可包括胸式呼吸(患者由鼻子吸氣，嘴部吐氣，注意緩慢輕微)和腹式呼吸(雙手置于肋弓緣，鼻子吸氣，向肋弓下方施壓，嘴部呼氣)；④合理飲食，營養均衡。以清淡、高營養、易消化的飲食為主，多食用富含膳食纖維的食物；⑤加強身體鍛煉，合理分配運動強度，避免突然發力或劇烈運動。

綜上所述，大泡并發血氣胸的危險因素主要包括年齡和肺大泡分型，臨床上需及時對無癥狀的肺大泡患者行胸腔CT檢查，需要有進一步的研究證實必要的預防性肺大泡切除術手術可能降低血氣胸發生率。