運動康復護理聯合呼吸調節訓練改善帕金森運動障礙的效果分析

馬 靜，劉 琳

帕金森運動障礙是一組有關運動系統基礎功能不同程度受損性質的運動障礙?；颊叱霈F患側上肢肩胛帶和手關節疼痛、活動受限及血管運動改變等癥狀，并可伴有皮膚及肌肉的萎縮，該綜合征的發生時間多集中在病后的3個月內[1-2]。主動呼吸節律調節主要依靠自主節律呼吸系統以及延髓的隨意呼吸調節系統，此外還包括肺牽張反射、快適應激惹等感受器的神經反射共同作用。而運動康復護理則是多數慢性病患者在急性期過后預后恢復的首要干預措施[3]，心理干預則起到輔助的作用[4]，幫助患者從主觀上順利完成對疾病接受態度的過渡，從心理層面形成疾病預后的保護因素。運動康復護理中的體力活動或有氧運動的學習過程本身就是一種簡便、有效的認識過程，對患者的手足協調性、平衡能力、注意力集中和分配、記憶力及執行能力均有一定的維持和促進作用。呼吸調節訓練是指通過刻意的訓練過程改善常規呼吸模式，提高機體對氧的攝取能力，同時可有效改善患者的康復進程。因此，筆者選擇運動康復護理聯合呼吸調節訓練作為帕金森運動障礙改善的主要干預手段，針對不同介入時機的改善效果進行比較，為最佳干預方案的制定提供更有針對性的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2016年6月至2018年3月采用定群抽樣的方法選取北京世紀壇醫院神經內科接診并在該院接受后續治療的180例帕金森運動障礙患者作為受試對象，在對受試者進行研究目的說明后對其進行調查與隨訪。納入標準：(1)確診為帕金森運動障礙的患者； (2)患者及其家屬均無主觀上對研究的排斥心理表現；(3)患者意識清醒，基本認知功能完善。排除標準：(1)患者無其他并發癥或在研究中途階段出現嚴重并發癥導致無法隨訪；(2)患者在1年內接受過同類型的調查研究。為保證組間資料的均衡性，事先采用t檢驗或χ2檢驗對不同分組受試者基線資料比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均完成整個研究過程，患者依從性較好。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究與隨訪研究相結合的研究方法，遵循隨機化原則將患者分為4組，每組45例。介入時機具體選擇病情穩定后(24±2)h。同時按照臨床隨機對照試驗原則，選取運動康復護理聯合呼吸干預調節(A組)的患者作為觀察組；選取單獨采用運動康復護理(B組)、單獨采用呼吸干預調節(C組)以及未接受干預(D組)的帕金森患者作為對照。運動康復護理具體內容包括：對于臥床患者囑咐其定時變換體位，避免長時間的臥床，盡可能早期開始坐位訓練；同時鼓勵肢體的主動運動，并同步進行肢體被動活動訓練、負重訓練，被動活動應在一定的關節活動范圍，不應引起患者的疼痛，根據患者的恢復情況，遵循少量多次、逐漸增加的康復原則進行；在患者出現抵觸、焦慮、抑郁、狂躁等負面情緒時遵循鼓勵宣泄、認知轉移以及共情療法等原則對其進行合適的心理護理，達到撫慰患者情緒的效果。運動安全護理：(1)運動前準備：按摩患者下肢肌肉5 min，為患者配備拐杖，移去活動范圍內障礙物，穿合適的布鞋；(2)環境設置：保持地面干燥、平整，防止摔傷；(3)步行步態訓練：患者足尖盡量抬高，盡量邁開步伐行走，當患者走路遇到步僵時，讓患者停下來，站直身體；(4)陪護要求：患者在行走時拄拐杖或旁邊有人攙扶、守護。以上護理能夠有效地防止患者出現運動障礙所導致的不安全事件的發生。呼吸調節具體內容包括：結合腹式呼吸方法的基本原理，囑被試者全身放松，用鼻子深吸氣使腹腔自然擴大；有意識地在每次吸氣后進行短時間憋氣以鍛煉呼吸相關肌肉群力量。同時對被試者進行相應的心態調整訓練，改變急躁心理，養成穩重的習慣，在日常的行走坐臥中也要注意放慢節奏。

表1 干預前不同分組受試者帕金森運動情況評分比較(分，x±s)

注：A組表示運動康復護理聯合呼吸干預調節組，B組表示單獨采用運動康復護理組，C組表示單獨采用呼吸干預調節組，D組表示未接受干預組

表2 干預后不同分組受試者帕金森運動情況評分比較(分，x±s)

注：A組表示運動康復護理聯合呼吸干預調節組，B組表示單獨采用運動康復護理組，C組表示單獨采用呼吸干預調節組，D組表示未接受干預組

帕金森運動障礙評估的具體內容包括：結合患者震顫、強直、運動減少、搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫癥、慌張步態等典型臨床表現或體征進行評估，按照得分區間1～5評估嚴重度，得分越高代表越嚴重。

1.3 統計學處理 采用描述性統計學指標(率、構成比、相對比、均數、標準差、中位數等)對受試者的基本情況進行描述，數據服從正態分布的條件下采用單因素方差分析及基于SNK法的q檢驗對不同介入時機組的帕金森運動改善情況評分進行對比。無特殊說明情況下顯著性水平ɑ為0.05，P代表雙側概率。

2 結果

2.1 不同分組干預前帕金森運動改善情況 事先對得分數據進行檢驗發現均服從正態分布(P>0.05)，故此處采用單因素方差分析及基于SNK法的q檢驗對不同的干預組的帕金森運動改善情況評分進行對比。接受干預前帕金森各項運動情況評分相比，4組間得分差異均無統計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.2 不同分組干預后帕金森運動改善情況 干預后帕金森各項運動情況評分相比，患者震顫、強直、運動減少、搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫癥、慌張步態等典型臨床表現或體征評分差異均有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

2.3 干預前后帕金森運動改善情況 通過兩兩間的對比發現，運動康復護理聯合呼吸干預調節組對帕金森運動情況改善效果最佳，單獨采用運動康復護理和單獨采用呼吸干預調節組對帕金森運動情況改善效果沒有顯著差異，未進行干預的患者帕金森運動情況改善效果最差。結果見表3。

表3 不同分組干預前后帕金森運動情況評分兩兩間比較

注：①代表A組與B組相比結果，②代表A組與C組相比結果，③代表A組與D組相比結果，④代表穩B組與穩C組相比結果，⑤代表B組與D組相比結果，⑥代表C組與D組相比結果；表格中的結果為對應的P值；A組表示運動康復護理聯合呼吸干預調節組，B組表示單獨采用運動康復護理組，C組表示單獨采用呼吸干預調節組，D組表示未接受干預組

3 討論

帕金森運動障礙綜合征的早期治療及護理對改善患者的預后具有實際意義，患者運動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現動作困難吃力、緩慢。做重復動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進食食飲水時可出現嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續數秒至數十分鐘，稱為“凍結發作”。另外有研究報道，主動呼吸節律調節不僅有助于改善與神經電生理相關的各項水平，達到緩解癥狀及消除病因的目的，同時還對患者的睡眠質量和睡眠認知水平有一定改善；此外，由于帕金森患者的社會功能或多或少受到疾病本身的影響，其心理上的危險因素同樣可導致其生理功能的進一步紊亂，在病因層面形成惡性循環。因此，本研究采用的主動呼吸節律調節干預法不僅要求患者掌握正確的呼吸方式，同時還聯合心理學、精神衛生學層面的內容，最大限度上幫助患者達到身心層面的放松。

既往研究中發現帕金森患者護理介入時機最好選在病情穩定后的24 h左右，與國內同類型報道[5-8]基本一致。究其原因，一方面是因為在病情穩定前及穩定初期階段往往是帕金森患者較容易產生精神和心理衛生問題的階段，這在很大程度上來源于對病情的知曉程度不到位，進而導致一種不確定的危機感，與此同時其家屬在該期由于對患者病情的不了解也較容易引發一系列的醫患糾紛，而這也提示此時的心理干預在很大程度上可以幫助其他的干預手段達到更好的實施效果；另一方面康復鍛煉的過程中也可加強康復人員與護理人員對病人及其家屬間的交流，幫助其建立正確的疾病認知，通過科學的引導疏通其對腦卒中恢復初期的不良障礙。

此外本研究還發現病情單獨運用康復護理和主動呼吸干預進行干預均可收到一定的效果，這也提示若錯過了患者接受干預的最佳時機并不意味著該干預方案不可行，只是隨著距病情穩定的時間不斷延長效果會有所下降。這一方面可能與患者產生自我心理認知上的重建有關，即患者已經慢慢從對疾病的憤怒、抵觸、逃避過渡到接受、配合、積極提升自我效能感的階段[9-11]，因此外界的干預效果相對有所下降。另一方面也可能與現行康復模式下醫護人員更強調對帕金森患者病情急性期的臨床癥狀護理有關，而心理干預在其中所起到的作用尚未得到充分驗證，因此可能會盡量遵循干預自然化的原則進行。

雖然本研究基本達到了預期的研究目的，但仍存在一些局限性。首先，從本研究的科研設計來看，隨訪過程中許多患者的依從性較差，導致研究結果數據不夠完整，因此數據收集的質量有待進一步提高；其次，患者對運動康復訓練過程的接受度相對偏低，因此在后續干預的過程中可以更多站在患者角度，幫助其制定易于接受和學習的訓練方案；最后，由于本研究的所有參與人員均非常了解研究目的，容易產生霍桑效應，造成結果出現一定的偏性，上述問題可結合更為嚴謹的設計過程加以克服。