流產后關愛服務對避免女性重復流產的影響及效果評價

蔣 莉，范茹麗，黃 霄

人工流產是指自我意愿下人為用手術或藥物的方法干預終止妊娠。對意外妊娠，希望終止妊娠且在妊娠14周內的育齡女性，選擇人為終止妊娠是必然的選擇。據世界衛生組織統計，每年全球人工流產4 800萬例[1]，我國就高達1 300萬例，高居事件第1位。在北京、上海一些大城市重復流產率高達50%，并且患者年齡趨于年輕化[2]。但人工流產尤其是重復流產，存在有一系列的近遠期并發癥和潛在危害，甚至導致部分女性抱憾終生，已然成為我國女性生殖健康的公共衛生問題之一。海軍軍醫大學附屬長海醫院虹口院區婦產科在2017年啟動流產后關愛服務(post-abortion care，PAC)項目，積極開展統一、細化的流產后服務，現對其效果進行初步總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月來海軍軍醫大學附屬長海醫院虹口院區自愿要求終止妊娠，進行人工流產的孕婦300例，均為健康女性，年齡18～41歲，妊娠時間6～12周，妊娠次數1～5次。

術前常規檢查包括：血常規、凝血四項、尿常規、分泌物常規、肝腎功能、婦科B超、心電圖檢查，無人流手術禁忌證。所有孕婦均簽署知情同意書并配合隨訪。

1.2 分組 所有患者均宣教PAC理念，知情選擇后分為常規組和PAC組，每組150例。2組孕婦一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)。常規組采取傳統常規護理及集體宣教，術前告知手術風險及方式方法、注意事項等，并在手術知情同意書上簽字。術后給予常規的健康宣教，包括注意事項、飲食、隨訪時間。 PAC組患者則在其基礎上進行PAC服務。包括：專門PAC咨詢室、展板展示、宣教手冊、個人檔案的建立、提供意外妊娠個體咨詢服務、術后電話咨詢及指導避孕、預約隨訪時間及方式。

1.3 隨訪項目 分別于人流術后1、3、6、12個月統計以下相關內容。 (1)知曉度：采用問卷調查的形式，統計患者對人流相關知識(手術的風險及其并發癥)及術后避孕知識，掌握達90%以上為納入統計； (2)重復(再次妊娠)流產率；(3)隨訪流失率：隨訪期間，如不能完成相應的隨訪工作達2次，均作為失隨訪人數不再納入結果統計。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件錄入數據并對組間數據的差異進行卡方檢驗分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流產后隨訪情況 2組患者分別在人工流產后1、3、6、12個月進行隨訪，常規組隨訪例數依次為139、130、112、91例；PAC組隨訪例數依次為147、146、144、137例。2組隨訪例數隨時間延長均有所下降，常規組下降明顯。提示在知情宣教后自主選擇常規組及PAC組隨訪，與患者本人對知識需求程度及健康意識程度明顯不同，PAC組明顯高于常規組。見表1。

2.2 對避孕相關知識掌握知曉度 人工流產后1、3、6、12個月常規組對知識掌握度的知曉度(92.09%、82.31%、67.86%、80.22%)明顯低于PAC組(97.28%、97.26%、92.36%、94.16%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2組結果均顯示在人流后12個月的隨訪中對知識掌握的知曉度反而增加，提示能夠堅持隨訪的患者對知識的需求及鞏固達到一個相對穩定的水平，隨訪宣教對知識的鞏固和接受度有明顯作用。隨訪6個月是否終止、隨訪時間延長至12個月應該是個關鍵。

表1 常規組和PAC組人工流產后隨訪知曉率及重復流產率的比較[例(%)]

注：PAC為流產后關愛服務

2.3 隨訪期間重復流產的情況 人工流產后1、3、6、12個月常規組在隨訪期間重復流產率(0、1.54%、5.35%、6.59%)明顯高于PAC組(0、0、0.69%、2.92%)，差異有統計學意義(P<0.05)。尤其在流產后12個月2組的重復流產率均有明顯增加，提示長效避孕措施使用率低。

2.4 隨訪流失情況的比較 常規組在12個月內共隨訪流失59例(39.33%)，PAC組流失13例(8.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)。提示PAC組結合術前宣教及各種形式的隨訪(包括信息溫馨提示、按時約訪、心理咨詢等)能夠提高患者的依從性及接受度，從而達到避孕知識的真正普及。

3 討論

我國屬于低出生、高人工流產的國家，部分女性仍受傳統觀念的影響，對非意愿妊娠的終止采取半遮半掩，避免或羞于了解相關知識；亦有部分女性無知地將人工流產作為一種避孕方式，嚴重缺乏性健康知識及避孕知識，不能正確地采用或使用合適的避孕措施。人工流產作為避孕失敗的補救措施，不僅僅是一種行為方式，而更應該讓女性了解人工流產對自身生殖健康的危害，以明確妊娠前如何更大化保護自身健康，充分掌握避孕及性知識，增強自我保護意識，減少非意愿妊娠，降低人工流產尤其是重復人工流產率，減少高危因素的發生，以保障將來的母嬰健康。我國于2011年起開展流產后關愛項目，PAC作為標準化的醫療服務流程，通過一系列的服務，對大眾尤其是接受人工流產的患者宣傳避孕知識及落實有效的避孕方法，減少或避免人工流產。

筆者在PAC項目的啟動后對隨訪數據進行初步分析，發現仍有較多女性自我保健意識不強，在PAC宣教后仍選擇常規組的隨訪，考慮原因：(1)傳統觀念強，不愿意與人交流；(2)自我健康意識差，認為人流是件簡單的事，不愿意太麻煩；(3)教育程度受限；(4)流動性大；(5)隱密的事，不愿被人提起。本文結果提示在常規組中失隨訪人數隨時間延長大幅度的增加，而PAC組趨于平穩。但筆者也看到能夠堅持到12個月的隨訪人群中對避孕及性知識的掌握度不降反升，說明知識的掌握得到了鞏固和普及，達到了一定的效果。

PAC項目的宗旨之一就是促進廣大婦女了解人流對自身的傷害，采取科學避孕，維護生殖健康。同時針對人工流產這一特殊人群，避免再次人流尤其是6個月內的重復流產。本文結果提示常規組的6個月內重復流產率顯著高于PAC組，而PAC組在12個月重復流產率也達到2.92%，這說明了患者對待人工流產事件的態度及知識的需求度直接相關，亦提示筆者對避孕措施特別是高效的避孕措施做的還遠遠不到位，是需要進一步加強的地方。

今后的PAC門診工作應進一步加強提供安全有效的高效避孕措施，提高患者的依從性，長期服務指導患者，防止非意愿妊娠的重復發生。(1)盡可能將服務的關口前移，甚至擴大宣教范圍，或許可以從源頭上減少人流。比如到社區、女性工作場所開展知識講座或健康宣傳。(2)前來接受PAC咨詢的女性，在個別宣教希望家屬配偶一起普及，獲得社會家庭支持。(3)重視通過降低此次流產對患者心理和生理的不利影響[3]，以達到降低重復流產率的目的。

筆者開展PAC服務的初步項目才剛剛起步，但12個月的隨訪明顯看到有計劃、有步驟、人性化的醫療服務顯著有助于降低非計劃妊娠、人工流產的發生率，提高女性對生殖保健、流產、避孕知識指導等各方面的知識。對長期避孕及持續普及的問題，需要做好合理化深入強化改進。