影響2型糖尿病患者對糖尿病腎病自我認知因素的分析

黃正月，朱 燕，何英姿，金 俊，張 萍

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)的首要原因[1]。研究顯示，DKD發展成為ESRD的發生率為40.8/1 000人年，需要進行透析或移植等腎臟替代治療，醫療費用巨大，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[2]。此外，DKD患者的心血管疾病發病率及死亡率顯著升高[3]，嚴重影響居民的生活質量。同其他慢性病類似，采用合適的醫學治療，加強對糖尿病患者的疾病教育，提高患者對DKD自我認知，有助于延緩腎病進展，甚至終止ESRD的進程[4]。疾病自我認知是指患者對自身罹患疾病有清楚的認知，并明白疾病控制不佳可能導致的嚴重不良后果[5]。然而，DKD患者的自我認知水平及其對導致DKD危險因素的認識仍舊處于相對較低水平[6]。據相關報道，DKD患者對慢性腎病的I, II, III及IV期自我認知水平分別僅有3.7%，3.5%，7.8%和41.7%。即使發現處于IV期慢性腎病，DKD患者的自我認知率仍遠低于其他系統的慢性疾病。例如，糖尿病的自我認知率高達65%～90%[7]，高膽固醇血癥的自我認知率超過70%，而高血壓的自我認知率高達90%以上。同樣，研究也發現，盡管患者對糖尿病不同并發癥自我認知存在很大差異，但對其他糖尿病并發癥自我認知率遠高于對早期DKD的自我認知率(3%～8%)[8]。本研究擬探討在同一醫療水平條件下糖尿病腎病患者的診斷和自我認知之間的差異，從而解釋不同的因素對DKD自我認知差異的影響，為提高DKD自我認知提供支持和幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2019年1月上海交通大學附屬第六人民醫院2型糖尿病患者328例為研究對象。該項研究已報院倫理委員會批準，所有患者均簽訂研究知情同意書。入組標準：(1)所有患者均符合中華醫學會糖尿病學分會糖尿病腎病防治專家共識(2014版)診斷標準[9]；(2)年齡≥18歲，具備生活自理能力；(3)具備一定的溝通理解能力，能獨立完成調查問卷；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)溝通障礙、精神異常、近期有負性事件、智力障礙、認知損害者；(2)體質虛弱，日?；顒诱系K者；(3)不能配合或不愿參與本研究者。研究者負責向符合入組條件患者解釋研究流程，患者自己完成調查表格。本研究328例患者年齡范圍22～86歲，中位年齡為60歲；其中，男223例，女105例；住院患者有197例，門診患者131例；漢族274例，其他少數民族有54例。在328例患者中，基于估計的腎小球濾過率(eGFR)的水平，108例(32.9%)確診為DKD。在確診為DKD的108例患者中，僅有60例(55.6%)患者對DKD有自我認知。

1.2 研究方法

1.2.1 資料獲取 (1)一般情況調查問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、籍貫、教育程度、家庭年收入、醫保情況、并發癥、直系親屬職業，以及對以下兩個問題的回答：“是否有醫生、護士曾經告訴您有腎??？”和/或“您是否曾有腎功能衰竭需要透析或者腎臟移植治療？”。(2)臨床資料由住院或者門診病歷系統獲取，包括糖尿病確診時間、血壓、血脂、并發癥及eGFR。

1.2.2 問卷發放 調查者首先評估患者所處的行為階段，其次采用統一指導語向調查對象說明本研究的目的、意義及問卷填寫方法，患者知情同意后填寫問卷。對閱讀、理解閑難或無法自行填寫的患者，由調查者口述問卷內容或給予解釋，并不加任何暗示，由患者獨立做出選擇后，調查者確認并記錄與患者所表述一致的選項。問卷完成后，調查者及時檢查問卷填寫質量，當場回收。本研究共發放問卷361份，收回有效問卷328份，有效率90.9%。

1.3 研究變量

本研究有2個主要變量。第1個主要變量是DKD自我認知水平，DKD自我認知定義為對以下問題的肯定回答：“是否有醫生、護士曾經告訴您有腎?。俊焙?或“您是否曾有腎功能衰竭需要透析或者腎臟移植治療？”。對上述兩個問題任意一個回答“是”，即可認定為對DKD有自我認知。第2個主要變量是DKD的診斷，有2型糖尿病病史，當檢測到eGFR≤59 ml/min即診斷為DKD。其他變量包括年齡，性別，民族，婚姻狀況，戶籍來源，教育程度，家庭年收入，醫療保險(醫保)，直系親屬職業，并發癥。

1.4 統計學處理

本研究數據采用EpiData 3.1對數據進行雙人錄入，并采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。分類資料以例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷為DKD患者人口學特征及并發癥

DKD和非DKD患者在戶籍來源及心肌梗塞、心絞痛、中風并發癥上差異有統計學意義(P<0.05)，在其他人口學特征及并發癥上無差異(P>0.05)。結果見表1。

2.2 DKD患者自我認知影響因素的單因素分析

有DKD和無DKD自我認知的患者在是否住院、性別、戶籍來源、是否有補充商業疾病保險、直系親屬職業及是否有高血壓、高血脂、心梗、心絞痛及中風等并發癥上有差異(P<0.05)，在其他人口學特征及并發癥上無差異(P>0.05)。結果見表1。

2.3 DKD患者自我認知影響因素的多因素分析

根據單因素分析結果，按照納入(α=0.05)與排除標準(β=0.10)的標準，患者來源、性別、戶籍來源、醫保情況、補充商業疾病保險、直系親屬職業及高血壓、高血脂、心肌梗塞、心絞痛、中風等并發癥進入多因素Logistic回歸分析(enter法)。結果顯示，住院病人、男性、來自大城市、具有醫保、直系親屬是醫護人員及患者合并嚴重心腦血管疾病(高血壓、心肌梗死、心絞痛及中風)有利于DKD自我認知。結果見表2。

3 討論

相對于DKD的診斷率，DKD患者的自我認知率遠低于預期水平。影響DKD自我認知水平包括社會經濟因素(如經濟狀況、來源、受教育水平等)以及患者的并發癥狀況，特別是心血管疾病[10]。

本研究中，僅有不到2/3的DKD患者認識到自己患有DKD。鑒于早期糖尿病腎病不易察覺，將eGFR≤59ml/min定為DKD的診斷標準，有助于提高患者的DKD自我認知率。雖然DKD自我認知率低于預期，但研究顯示，DKD自我認知率高于先前研究[11]，提示糖尿病患者可能會更早意識到糖尿病腎病的出現及疾病進展。較高的DKD自我認知率可能主要是以下原因：(1)醫療機構對糖尿病患者疾病狀態進行持續的監測，特別是合并高血壓、高血脂、心梗、心絞痛及中風等并發癥的患者，其監測強度及頻率顯著增加，有助于早期診斷DKD,從而提高患者對DKD的自我認知。(2)隨著醫學知識的普及，患者對于DKD作為糖尿病主要并發癥的警惕性和認知提高，亦有助于提高患者對DKD自我認知。進一步的研究需要量化上述不同原因對DKD自我認知率的影響，找到幫助患者提高對DKD自我認知的方法。目前，考慮到醫療機構中糖尿病患者DKD自我認知率普遍偏低，應重視并強化個體對DKD自我認知，從而提高個體對DKD的自我認知水平。社會心理因素如個人對疾病的認識，健康認知力或者社會支持等因素將對DKD自我認知水平產生重要影響，應當得到社會的廣泛重視、理解和支持，應有針對性的加強干預，提高患者的DKD自我認知水平。

住院患者、男性、有嚴重心腦血管并發癥的患者DKD自我認知水平較高，這可能是由于住院患者及男性更在意自己的健康狀況，對疾病狀況有更深層次的認知；有高血壓、心肌梗塞、心絞痛及中風等嚴重心腦血管疾病的患者，一方面收到醫護人員對其疾病狀況的定期監測及疾病指導，另一方面因本人罹患嚴重的心腦血管疾病，本人和家人可能會更加關注自身的健康狀況。上述因素有助于強化個體對DKD自我認知水平。本研究發現，有較好的醫療保障的患者對DKD有較高的自我認知水平，在我國，干保人群醫療保障水平高，能夠得到來自醫療機構更多的疾病指導及健康監測。與之前研究不同的是，來自特大城市及以上的糖尿病患者，DKD自我認知水平相對較高。我國的國情同歐美發達國家不同，普遍存在城鄉差別。近年來，隨著國民經濟水平持續快速發展，城鄉差別在逐步縮小，但對DKD自我認知水平的差別仍間接反應出城鄉差距。因此，需要加強對來自中小城市及農村的糖尿病患者的健康教育，從而提高其對DKD自我認知水平。此外，本研究增加了患者直系親屬對DKD自我認知水平影響，相對于其他職業，直系親屬是醫護人員的患者，對DKD自我認知水平相對較高。與本研究預期不同的是，相對于其他職業，直系親屬是保險從業者的患者，對DKD自我認知水平無相應優勢。一方面可能需要對保險從業者的從業內容和補充商業疾病保險進行分類細化，另一方面可能是保險從業者良莠不齊，缺乏相應醫學知識，沒有給予罹患DKD家屬以相應的關注。反映社會對于DKD危害性認識不夠，其知識的普及仍舊任重道遠，需要醫護人員與相關社會機構緊密合作。

表1 確診DKD和非DKD患者的人口學特征及并發癥間比較[例(%)]

注：DKD為糖尿病腎病

表2 DKD自我認知影響因素多因素Logistic回歸分析

注：DKD為糖尿病腎病

當然，本研究亦存在以下不足：調查對象為本中心患者，以本市患者為主，無法全面反應DKD患者人口學特征。患者民族特性以漢族為主，其他少數民族人數較少，無法進一步細分，因而在研究人群的代表性上有所局限。本研究未分析患者一般資料與態度、自我效能等社會心理因素的相互關系，存在不足。未來研究可進一步擴大研究人群與樣本量，并并對一般資料與社會心理因素的相互關系進行深入探討。