免疫檢查點抑制劑治療EGFR-TKI耐藥晚期非小細胞肺癌的療效及不良反應*

張智博 李曄 袁方 張素潔 智曉玉 葛祥偉 胡毅 汪進良

肺癌是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比最高。由于早期癥狀不典型，多數患者確診時已處于疾病晚期，無法進行手術治療，患者生存時間較短［2］。盡管表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase，EGFRTKI）能顯著提高EGFR突變晚期NSCLC患者的治療療效，延長患者的生存時間［3］，但大部分患者最終將出現EGFR-TKI耐藥。近年來，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）在晚期NSCLC中廣泛應用，但治療主要局限于EGFR未突變者，對治療EGFR突變者尚缺乏足夠認識。因此，本研究將探討EGFR-TKI耐藥后晚期NSCLC患者ICI治療的療效及不良反應。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年3月解放軍總醫院收治的57例EGFR突變晚期NSCLC患者病例資料。納入標準：1）經病理學或細胞學診斷為NSCLC；2）按國際肺癌研究協會（IASLC）第7 版肺癌分期為ⅢB～Ⅳ期；3）至少接受2次ICI治療。排除標準：1）一線治療未使用EGFR-TKI；2）ICI 治療后無療效評價。按上述標準，共49例患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤分化程度、臨床分期、吸煙史、基因檢測結果、美國東部腫瘤協助組（ECOG）評分，免疫治療前腫瘤轉移情況（腦/肝轉移），免疫治療方式（單藥/聯合），免疫治療線數（2線/≥3線）。

1.2.2 療效、預后評價和不良反應分級 采用實體瘤療效評價標準1.1（RECIST 1.1）對所有患者進行療效評價，包括完全緩解（complete response，CR），部分緩解（partial response，PR），疾病穩定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）。客觀緩解率（objective response rate，ORR）為療效評價為CR 或PR 者占總體人數的比率。無進展生存期（progression free survival，PFS）定義為首次免疫治療至腫瘤進展或死亡的時間（以先發生的時間計算）。總生存期（overall survival，OS）定義為首次免疫治療至患者出現死亡的時間。采用美國國立衛生研究院癌癥研究所指定的《常見不良反應術語評定標準（CTCAE 4.03）》對不良反應嚴重程度進行分級。

1.2.3 隨訪 采用查閱門診記錄、住院病歷以及電話詢問的方式對所有患者進行隨訪。隨訪內容包括患者一般情況、腫瘤的治療情況、疾病進展情況以及預后生存情況。每3個月隨訪1次，隨訪時間截止至2019年9月7日，中位隨訪時間為19.3個月。隨訪過程中若出現失訪，則記錄末次隨訪時間。共3例患者失訪，失訪率為6.1%。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析，GraphPad 8.0.1軟件繪制生存曲線。非正態分布計量資料的描述使用中位值m（p25，p75），計數資料采用例和率表示，分類資料的組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank檢驗對生存曲線進行比較。采用Cox 回歸法進行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

49例患者中位年齡59（33～82）歲，均為Ⅳ期、腺癌患者。男性22例（44.9%），腫瘤分化差32例（65.3%），無吸煙史38例（77.6%），腦轉移15例（30.6%），肝轉移6例（12.2%），單藥治療14例（28.6%），EGFR-TKI耐藥后2線接受ICI治療11例（22.4%）。EGFR突變類型包括Ex19del 20例（40.8%），L858R 15例（30.6%）和其他類型14例（28.6%）。EGFR-TKI耐藥后出現T790M突變8例（16.3%）（表1）。

2.2 EGFR-TKI耐藥后免疫治療生存情況

49例患者中，14例為免疫單藥治療，35例為聯合治療（聯合化療±抗血管生成治療/聯合抗血管生成治療/聯合放療）。療效分析顯示：EGFR-TKI 耐藥后免疫單藥治療的療效較差，聯合治療能顯著提高療效（ORR：28.6%vs. 7.1%，P＜0.01）。2 線聯合治療者ORR高于≥3線聯合治療者（44.4%vs.23.1%），但差異無統計學意義（P=0.22）。

腫瘤患者性別、吸煙狀況、ECOG 評分、EGFR 突變類型、腦轉移及肝轉移與PFS無相關（P＞0.05）。然而，腫瘤分化差、聯合治療及年齡＞60 歲者分別較腫瘤分化好（5.1 個月vs. 2.8 個月，P=0.030）、單藥治療（6.8 個月vs. 2.3 個月，P＜0.001）及年齡＞60 歲者（7.1個月vs.4.7 個月，P=0.020）的PFS 延長（圖1）。腫瘤患者性別、吸煙狀況、ECOG評分、治療線數、EGFR突變類型、腦轉移及肝轉移與OS 無關（P＞0.05）。但聯合治療、腫瘤治療后緩解者分別較單藥治療（26.9 個月vs.7.1個月）、腫瘤穩定和進展者（30.8個月vs.18.7個月vs.12.8個月）的OS延長（P＜0.001）（圖2）。

表1 49例EGFR-TKI耐藥晚期NSCLC患者基線臨床特征

單因素分析顯示，腫瘤分化好（HR：2.04，P=0.030）是PFS的危險因素，而年齡＞60歲（HR：0.47，P=0.020）、聯合治療（HR：0.27，P＜0.001）是PFS的保護因素。多因素分析顯示，年齡＞60歲（HR：0.30，P=0.001）和聯合治療（HR：0.20，P＜0.001）是PFS的獨立保護因素（表2）。

2.3 聯合治療方式與療效及預后的關系

聯合治療的35 例患者中，聯合抗血管生成治療20 例，未聯合抗血管生成治療15 例。兩者療效相似（ORR：20%vs.40%，P=0.27），PFS（6.8 個月vs.5.1 個月，P=0.60）及OS（29.0 個月vs.23.8 個月，P=0.42）差異無統計學意義。

圖1 臨床特征與PFS的關系

圖2 臨床特征與OS的關系

表2 臨床特征與PFS的單因素及多因素分析

表2 臨床特征與PFS的單因素及多因素分析（續表2）

2.4 EGFR突變類型與療效及預后的關系

分析結果顯示：EGFR突變不同類型間（Ex19del/L858R/其它類型）療效相似（ORR：25.0%vs.13.3%vs.28.6%，P=0.89），PFS（6.7個月vs.5.6個月vs.7.3個月，P=0.85）和OS（20.2 個月vs.15.7 個月vs.16.8 個月，P=0.54）差異無統計學意義。共8 例患者EGFRTKI 耐藥后出現T790M 突變，其中6 例應用聯合治療，2例應用單藥治療，8例患者免疫治療均無效。

2.5 不良事件發生情況

聯合治療較單藥治療總體不良反應發生率提高（48.5%vs.14.2%，P=0.001）。聯合治療組1～2 級不良反應發生率顯著高于單藥治療組（42.9%vs.14.2%，P＜0.01），但≥3級不良反應發生率兩組間差異無統計學意義（5.7%vs.0，P=0.28）。免疫單藥治療的不良反應主要為乏力和轉氨酶升高，而聯合治療的不良反應主要為骨髓抑制、皮疹、轉氨酶升高、胃腸道反應和間質性肺炎。

3 討論

EGFR是肺癌常見的驅動基因，研究報道亞洲國家和地區肺腺癌患者EGFR 突變率為40%～50%［4］。EGFR-TKI 是針對EGFR 突變的靶向治療藥物，因其有效率高，不良反應少，顯著延長患者的生存時間，成為EGFR 突變晚期NSCLC 一線治療的首選藥物［3］。然而，大部分患者最終會出現EGFR-TKI 耐藥。以往化療是EGFR-TKI耐藥后的主要治療手段，但有效率低，不良反應多，患者的生存質量較差。

程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）激活的信號通路是免疫抑制性信號通路，該通路能抑制過度激活的免疫反應，保護機體免受自身免疫性傷害。然而腫瘤能利用PD-1/PD-L1 信號通路抑制免疫系統對腫瘤的殺傷。ICI 能阻斷PD-1 與PD-L1 的結合，解除抑制性免疫狀態，從而發揮免疫系統的抗腫瘤作用［5-7］。與化療相比，ICI能顯著提高NSCLC患者的療效，改善患者的預后［8-9］，但多數研究主要針對EGFR未突變的患者。對于EGFR突變者，ICI治療療效較差。Checkmate057［10］和Keynote010［11］研究分析了ICI 對比化療二線治療NSCLC 的療效，結果顯示EGFR 突變者免疫治療無獲益，而EGFR 未突變者免疫治療獲益顯著。另一項回顧性研究顯示，EGFR突變NSCLC患者ICI單藥治療有效率低于EGFR未突變者［12］。然而，另有研究發現，EGFR 突變且PD-L1 表達陽性的NSCLC患者能從免疫治療中獲益［13］。

腫瘤細胞表面PD-L1 表達率和腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）是肺癌免疫治療常用的療效預測標志物。PD-L1高表達和高TMB預示著免疫治療的療效更為顯著［14-15］。然而，EGFR 突變晚期NSCLC 患者免疫治療的療效差，可能與以下因素有關：1）EGFR 突變負向調控PD-L1 表達，導致PD-L1表達水平較低［12，16］；2）EGFR突變者TMB較低［17-18］；3）EGFR 突變影響腫瘤免疫微環境，如抑制CD8+T 細胞浸潤［17，19］，上調具有免疫負向調控的T 淋巴細胞生成［20］，從而抑制免疫系統發揮抗腫瘤作用。然而以上研究結論尚存爭議［21-22］，需進一步研究證實。

本研究認為，免疫單藥治療EGFR-TKI耐藥晚期NSCLC的療效較差，而聯合治療能顯著提高療效，延長患者的生存時間。聯合治療總體不良反應發生率雖高于單藥治療，但嚴重不良反應發生率無顯著性差異。目前，年齡與免疫治療療效及預后的關系尚存爭議［23-24］。本研究結果顯示，年齡＞60 歲者PFS 顯著延長，年齡＞60歲是PFS的獨立影響因素。腫瘤分化好及T790M 突變的出現，預示免疫治療效果較差。免疫治療療效與患者的生存時間相關，療效越好預示患者的生存時間越長。

本研究存在以下不足之處：首先，本研究為回顧性研究，可能存在患者的選擇性偏倚；其次，本研究納入的樣本量較少，需進一步擴大樣本量；最后，本研究中免疫治療的方案不統一，可能對結果造成影響。因此，對于EGFR-TKI 耐藥晚期NSCLC 患者，如何應用免疫治療，篩選出治療的優勢人群，以期讓更多患者從免疫治療中獲益，仍需進一步探索研究。