濾泡性淋巴瘤預后因素的研究進展

盧可 韓雪 錢正子 綜述 張會來 審校

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是最常見的惰性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），在西方國家約占新診斷NHL的22%。雖然免疫化療使FL 患者的預后得到明顯改善，中位生存期可達20年［1］，但仍有部分患者出現對免疫化療反應不佳、早期復發進展及發生組織學轉化等情況，預后較差。如何早期識別這些患者并改善其預后為FL研究領域的難題和研究熱點。本文將FL的各類預后因素予以綜述，以期為FL的個體化治療提供參考依據。

1 組織學特點

世界衛生組織（WHO）分類根據每高倍鏡視野內中心母細胞數目的多少及中心細胞的有無，將FL分為1～3級。大多數FL為1、2級，臨床表現為惰性，預后較好；3級FL可進一步分為3a、3b級，目前普遍認為，FL3a與FL1/FL2的臨床進程及預后相似，而FL3b與彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的病程類似，具有更強的侵襲性和更高的死亡率［2］。但近期有研究發現，FL3a與FL3b的預后并無明顯差異［3］，進一步研究顯示兩者基因表達譜高度相似［4］，且明顯不同于FL1/FL2。這一發現對上述提到的主流觀點提出質疑，同時提示依靠組織學分級判斷FL預后的局限性，但亟需大規模臨床研究驗證。

2 腫瘤代謝負荷

18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyg glucose，18F-FDG）正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）作為一種新型分子影像學技術，其多種參數可以量化腫瘤代謝負荷，具有重要預后價值。最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）代表興趣區內18F-FDG最高攝取值，是目前臨床最常用的PET-CT 指標。SUVmax值的高低可以反映腫瘤細胞代謝和增殖的快慢，雖有研究［5］顯示SUVmax是FL的預后影響因素，基線SUVmax越高，無進展生存期（progression free survival，PFS）越差，但由于SUVmax僅反映病灶單一體素的代謝水平，未考慮腫瘤體積對預后的影響，且其測量準確性受到許多因素（如患者血糖水平、病灶炎性狀態、部分溶劑效應、興趣區勾畫方法等）的影響，目前該結論仍存爭議。腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）和病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）包含腫瘤體積和代謝兩方面信息，較SUVmax更全面地反映腫瘤負荷。MTV指腫瘤組織有較高代謝活性的體積，常通過固定閾值法測得。Cottereau等［6］測量159例初治FL患者的基線總代謝腫瘤體積（total metabolic tumor volume，TMTV），發現高TMTV（＞510 cm3）患者的5年總生存期（overall survival，OS）及PFS均較低TMTV者差，差異具有統計學意義。TLG為MTV與SUVmean的乘積，同時反映腫瘤代謝活性和代謝體積，其在FL患者中也有重要的預后意義［5，7］，基線TLG低的FL患者預后較好。盡管目前除SUVmax外，其他腫瘤代謝負荷參數在臨床應用仍較少，但隨著PET-CT在淋巴瘤中的應用愈發廣泛，設計相關研究驗證上述研究結果，并進一步探究各階段、各代謝負荷參數在FL中的預后意義是十分必要的。

3 基于臨床特點建立的預后模型

1993年基于侵襲性NHL的回顧性研究首次提出了國際預后指數（IPI），隨后即有研究［8］證明其也適用于FL的預后危險分層，但其預測能力較為有限，高危組FL 患者比例僅13%。2004年Solal-Celigny 等［9］通過回顧性研究建立了FL國際預后指數（FLIPI），為適應利妥昔單抗時代，同一工作組于2009年基于一項前瞻性研究建立了FLIPI-2［10］，兩者對高危患者的鑒別能力均有所提高，但FLIPI 對OS 預測更具優勢，而FLIPI-2 預測PFS 能力更佳，目前兩者為臨床應用最為廣泛的預后評估手段。為了驗證FLIPI 及FLIPI-2在國內FL 患者群體中的有效性，國內研究者開展了若干回顧性研究［11-12］，最終結果不一致，可能與治療方案不統一、樣本量差異有關。為方便臨床應用，Bachy 等［13］提出更為精簡的臨床預后預測模型PRIMA-PI，但其有效性有待大規模獨立隊列研究驗證。（上述各模型詳見表1）。

表1 FL預后預測模型總結

4 腫瘤微環境

FL細胞與多種免疫細胞相互作用，包括濾泡輔助性T細胞（follicular helper T cells，TFH）、調節性T細胞（regulatory cells，Treg）、濾泡樹突狀細胞（dendritic cells，DC）、組織細胞等，共同構成腫瘤微環境。腫瘤微環境中的多種成分與FL的發生、發展密切相關，具有重要的預后價值。

4.1 T細胞亞群

TFH為近年來發現的一種新型CD4+T細胞亞群，能夠與正常生發中心B細胞相互作用，支持B細胞生存及抗體反應。研究發現，TFH對正常生發中心B細胞的支持作用在FL腫瘤組織中仍然存在［14］，其通過表達表面分子標記CD40L與腫瘤細胞表面的CD40相互作用從而刺激腫瘤細胞增殖；TFH還可以誘導腫瘤細胞產生CC趨化因子配體17（CC chemokine ligand17，CCL17）和CCL22，這些趨化因子進一步誘導Treg和產生白細胞介素（interleukin-4，IL-4）的CD4+T細胞遷移至腫瘤微環境，進而刺激更多趨化因子的產生，從而形成惡性循環和免疫抑制性腫瘤微環境，促進免疫逃避腫瘤的生存和進展，導致不良預后［15］。

另一重要T細胞亞群叉頭蛋白P3陽性（forkhead box P3，FOXP3+）Treg也是近年來研究的熱點。有研究發現［16］，FOXP3+Treg數目為重要的預后因素，數量少提示發生進展及組織學轉化的風險高，預后較差；但也有研究［17］顯示FOXP3+Treg對FL的預后價值主要與細胞分布部位有關，彌漫分布者較分布于濾泡內或濾泡周圍者預后好，且發生組織學轉化的風險更低，而FOXP3+Treg數目與預后無關。上述研究結果的差異可能與回顧性研究易產生偏倚、治療方案不統一等因素有關。因此，FOXP3+Treg的預后價值亟需大規模前瞻性研究驗證。

4.2 免疫檢查點

免疫檢查點指免疫系統中存在的一系列抑制性信號通路，正常情況下參與維持機體免疫耐受。但當機體發生腫瘤時，免疫檢查點的激活會抑制自身免疫，成為造成腫瘤免疫逃逸的關鍵因素，其中程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）與其配體PD-L1/PD-L2相互作用形成的免疫檢查點通路是近年研究的熱點。PD-1在FL微環境中表達豐富，且表達模式復雜。PD-1+T細胞多見于濾泡內或濾泡周，濾泡間區較少見［18］；有研究［19］將PD-1+T細胞分為兩種：位于濾泡內的高表達者（PD-1high）和位于濾泡間區的低表達者（PD-1low），免疫組化證實兩者分別為TFH表型（CXCR-5+Bcl-6+CD4+）和“功能耗竭”T細胞表型（TIM-3+2B4+OX40-），通過分析兩種細胞對預后的影響發現，PD-1lowT 細胞數量多提示預后較差，而PD-1highT細胞數與FL預后無關。此發現強調了PD-1在FL微環境中表達模式的復雜性，進而可以解釋為何PD-1 表達與FL 預后的關系長期存在爭議。既往研究［20］提出FL 腫瘤細胞無PD-L1/PD-L2 表達，但Tobin 等［21］采用定量聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）技術檢測PD-L2 在FL 的表達水平，結果顯示腫瘤細胞與非腫瘤細胞中均有PD-L2基因表達，且其表達水平低提示早期復發風險增加，預后較差。

目前，靶向腫瘤微環境的免疫治療是新的FL 治療策略，但FL微環境中成分眾多且表達模式復雜，上述研究僅為相關研究中的部分內容，目前研究正從TME中的免疫促進因素［22-23］、免疫抑制因素［24］等各個方面深入開展，尋找打破腫瘤免疫耐受、抑制免疫逃逸、促進抗腫瘤免疫的新靶點，從而為FL的免疫治療提供更廣闊的前景。

5 治療反應

盡管在免疫治療時代FL的預后得到明顯改善，但仍有約20%接受一線誘導治療的患者在確診或一線治療開始后24個月內出現復發進展（progression of disease within 24 months，POD24）［25］。這部分患者的生物學及臨床特征和預后與未發生早期復發進展者有何區別，是否需要調整治療方案等成為亟待解決的問題，研究者們對此展開了一系列研究。Casulo等［25］發現在接受一線R-CHOP（利妥昔單抗+環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案治療的FL患者中，POD24與OS相關，這部分患者的OS顯著低于未發生POD24的患者（HR=1.89；95%CI：1.18～3.03；P=0.008）。后續研究在接受一線單純化療［26］、R-CVP（利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松）治療［27］及無化療治療［28］的FL患者中觀察到了同樣的結果。其中，FLASH［26］作為迄今驗證POD24不良預后影響的最大規模研究，共納入5 453例患者，多因素分析顯示，男性、一般狀況差、高FLIPI評分和基線β2微球蛋白（beta 2-microglobulin，β2-MG）升高與POD24或死亡風險增加相關，但校正這些變量對預后的影響后，POD24仍是最顯著的獨立預后因素（HR=5.67，P＜0.001）。總之，基于治療反應的預后因素可以鑒別出一部分高?；颊摺５捎谄湫枰谥委熀笤u估，不能指導初期治療決策，導致其臨床價值有限，因此一些研究開始致力于探索預測POD24的基線因素。FLASH研究［26］發現，高FLIPI評分、男性、β2-MG升高和較差的一般狀態與POD24相關，將β2-MG水平與骨髓受累與否聯合（PRIMA-PI）預測POD24的特異性達74%［13］（表2）；Jurinovic等［27］研究發現將基因突變狀態與臨床因素結合可以提高預測POD24的特異性，并構建了POD24-PI（表2）；近期研究還發現POD24與淋巴瘤侵犯部位［29］及腫瘤微環境［21］有關，結外受累部位≥2、特殊部位（脾、骨或軟組織）受累及腫瘤微環境中免疫細胞低浸潤水平均提示早期復發風險增加。如何更有效地識別早期復發患者、更精準地實行一線分層治療仍為目前亟待解決的問題。

表2 POD24預測模型總結

6 分子遺傳學特征

6.1 表觀遺傳學異常

近年來隨著基因測序技術、單核昔酸多態性（single nuleotide polymorphism，SNP）探針分析和比較基因組學等新興技術的發展，對FL發病機制的研究也逐漸深入，除Bcl-2/IgH基因易位外的多種基因異常逐漸被發掘，其中一類與表觀遺傳調控相關的基因在FL的突變率較高，這類基因統稱為表觀遺傳調節子基因，研究發現＞95%的FL至少有1個表觀遺傳調節子基因突變［30］。其中混合譜系白血病2（mixed lineage leukemia 2，MLL2）基因在FL的突變率高達89%，提示MLL2突變很可能是除t（14；18）（q32；q21）外的FL發病另一必要條件。后續研究證實，MLL2突變不僅可以促進瘤細胞增殖，而且能進一步增加基因組不穩定性［31］，在FL的發展中起到重要作用。Zeste基因增強子同源物2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）基因激活突變在FL的發生率約為27%，其通過促進組蛋白H3賴氨酸27（H3K27）甲基化導致GCB細胞發生無休止分裂，從而在FL的發生過程中起到重要作用［32］。研究顯示，EZH2突變提示一線免疫化療后的早期復發風險低［27］，可能是由于EZH2基因阻止B細胞離開生發中心，從而在某種意義上降低了FL的“侵襲性”。環腺苷酸反應元件結合蛋白（cAMP response element binding protein，CREB）結合蛋白（CREB binding protein，CREBBP）和腺病毒E1A 結合蛋白p300（E1A binding protein p300，EP300）基因失活突變在FL的發生率分別約30%和40%，可以導致抑癌蛋白P53功能受抑、癌蛋白Bcl-6功能上調、主要組織相容性復合體Ⅱ（major histocompatibility complex，MHCⅡ）表達水平減低，進而促進腫瘤免疫逃逸，與不良預后相關［33］；其他表觀遺傳子基因如組蛋白修飾基因肌細胞增強子2（myocyte enhancer factor 2，MEF2）、染色質重塑因子AT豐富結構域1A（AT rich interactive domain1A，ARID1A）的激活突變也被證明在FL的發生發展中發揮重要作用［32］。

6.2 m7-FLIPI

2015年Pastore等［34］提出m7-FLIPI（表1）的概念，首次引入基因水平預測指標評估FL預后。該預后模型包括7個基因（EZH2、ARID1A、MEF2B、EP300、FOXO1、CREBBP和CARD11）的突變狀態、FLIPI評分和東部腫瘤協作組（ECOG）體能狀態，研究結果顯示在一線免疫化療的FL患者中，該模型鑒別高?；颊叩哪芰γ黠@優于單一FLIPI、FLIPI結合ECOG體能狀態及只納入基因突變狀態的預后模型。而Lockmer等［35］研究發現，在一線僅接受免疫治療的FL患者中m7-FLIPI并無預后價值，提示m7-FLIPI的預后預測能力可能受治療方案影響。因此，目前亟需開展相關臨床研究探索m7-FLIPI在不同治療方案背景下的預后價值。

6.3 POD24-PI

因為POD24 預后不良，所以預測POD24 的基線因素為目前的研究重點?；谏鲜龌蛲蛔冊贔L預后預測的陽性發現。Jurinovic 等［27］研究發現，m7-FLIPI 能夠預測一線免疫化療后的早期進展，但其靈敏度較FLIPI 低，不能有效鑒別大部分POD24 患者，于是進一步篩選出3 個基因（EP300、FOXO1 和EZH2）突變與FLIPI 組建了POD24-PI（表2），其靈敏度較m7-FLIPI有所提高，但特異性仍不理想，因此亟需更深入的研究進一步探索POD24發生的分子機制才能制定出更為精準的預測模型。

7 結語

綜上所述，隨著醫學技術的不斷發展及研究的深入，多種新的預后指標被發現，這將有利于完善現有的FL 預后評分系統，從而實現更加精準的個體化治療，進一步改善FL患者的療效和生存。