全病程MDT營養管理對老年食管癌患者放療進程的影響

隋婧婧 張洪明 王子國 李險峰

食管癌是發生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。腫瘤生長易致食管管腔狹窄，引起患者營養攝入不足，尤其在老年食管癌患者更加嚴重。放療是目前食管癌根治性治療的手段之一，同時會引起嚴重的并發癥，使患者發生營養不良的風險升高。研究表明，食管癌患者早期給予營養干預，可提高放療耐受性，減輕放療不良反應，提高療效［1］。然而，大部分患者依從性差，存在能量和蛋白質攝入不足等問題，從而使營養干預不能達到預期效果。全病程多學科診療模式（multidisciplinary team，MDT）營養管理由醫師、護士、營養師、行為管理師及患者組成，以多學科團隊為中心，從知識、能力、態度等多角度調動患者及家屬的主觀能動性，提高患者依從性，進而降低患者營養不良的發病率［2］，改善老年食管癌患者的預后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月就診于山西醫科大學第一醫院、經病理診斷為食管鱗癌的老年患者60 例，隨機分為對照組與實驗組，每組患者均為30例。對照組與實驗組患者接受根治性放療分別為22例/24例，術后放療8例/6例；兩組患者均給予6MV-X射線圖像引導下調強適形放療，首次治療均經電子射野影像系統（EPID）位置驗證，總劑量DT 50～66 Gy，1.8～2.0 Gy/次，每周5次。本研究經醫院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

納入標準：1）患者原發腫瘤經病理證實食管鱗癌，并行放療；2）食管癌臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；3）年齡≥60歲；4）KPS（Kamofsky score）卡式評分≥70分；5）患者同意加入本研究。排除標準：1）未完成全部放療計劃（發生食管瘺或放棄治療）者；2）有嚴重的非腫瘤性疾病者；3）有認知及精神障礙者；4）有語言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 營養管理 MDT營養管理小組由醫師、營養師、護士及行為管理師組成，每周1次行患者主觀綜合營養評估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）進行營養評分、不良反應評估以及血液學指標監測。營養評估采用具有較高的專業性、特異性和敏感性的PG-SGA評分［3］。急性放射損傷、骨髓抑制分級標準遵循美國放射治療協作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）放射損傷分級標準［4］。生活質量采用歐洲癌癥研究與治療組織患者生活質量調查問卷表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30EORTC QLQC30）量表評估。患者營養支持路徑遵循營養治療“五階梯模式”、腸內營養遵循“四階梯模式”，當患者無法通過腸內營養獲得足夠的營養需要時，推薦及時聯合部分或全腸外營養，放療患者能量目標量為（25～30）kcal/（kg·d）［5］。

對照組患者行每周營養評估+營養宣教，由主管醫師及護士每周宣教疾病及營養相關知識，營養師給予每周1次營養處方調整，不做攝入量記錄與飲食監督；實驗組給予全病程MDT 營養管理：1）能力訓練：患者入院后，由護士指導老年患者或其家屬運用邁康客戶端掌握膳食量化及記錄方法；2）營養宣教：患者入院后，由醫師或護士每周進行1次關于疾病及營養知識的宣教，包括營養不良產生的原因、營養評估及營養干預的重要性、營養干預措施與療效等，增加患者對放療中營養問題的重視程度；3）營養干預：每周1 次營養評估，由營養師制定個體化營養方案，根據患者每日營養攝入情況、營養狀況及不良反應發生情況，每日給予干預方案調整，保證每日能量達標；4）飲食監督與行為管理：由行為管理師監測評估膳食記錄情況，及時糾正指導患者記錄不準確和不及時的問題；同時，跟進患者知識和能力掌握情況，必要時進行一對一宣教和指導，培養患者記錄膳食的習慣，具備平衡膳食的能力，促進MDT小組與患者之間的反饋與溝通。以上營養管理從患者入院開始，到治療完成出院結束。所有干預均在MDT 營養管理小組指導下完成。

1.2.2 觀察指標 1）營養狀況：PG-SGA評分、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）等；2）體重指數（body mass index，BMI）：BMI=體重（kg）/［身高（m2）］；3）血液學指標：白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、血小板（platelet，PLT）等變化情況；4）不良反應發生率：急性放射性食管炎及骨髓抑制發生情況；5）生存質量：放療后EORTC QLQ-C30量表評分；6）總治療時間：從首次放療開始至治療完成的時間。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。對定量資料用表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期、首次營養評分結果、血液學指標等的差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 PG-SGA評分

對照組與實驗組療程中PG-SGA評分顯示，患者中、重度營養不良發生率分別為86.7%和70%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 蛋白指標動態變化

對照組TP、ALB、PA 指標值先下降后上升，而實驗組同類值變化較平穩或逐漸上升，見圖1～3。

2.4 兩組血液學指標、BMI、營養評分

兩組放療后WBC、PLT、HB較放療前下降，對照組放療后WBC、HB下降明顯，且實驗組放療后WBC顯著優于對照組（P＜0.05）；對照組放療后ALB、PA略上升，TP、BMI略下降，而實驗組ALB、PA、TP、BMI較放療前上升，且差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組放療后PGSGA評分較放療前升高，且對照組放療后PG-SGA評分較放療前升高更顯著（P＜0.05），見表3，4。

表1 兩組放療前一般資料對比

表2 兩組療程中最高營養評分對比 例（%）

2.5 不良反應發生率

對照組與實驗組2 級以上急性黏膜反應發生率分別為56.7%、23.3%，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）；骨髓抑制發生率分別為86.7%、50.0%，組間差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.6 生存質量

放療后實驗組EORTC QLQ-C30 量表評分結果高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

2.7 總治療時間

對照組總治療天數（43.57±2.76）d，實驗組（41.97±2.59）d，實驗組患者治療時間總體減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 TP動態變化

圖2 ALB動態變化

圖3 PA動態變化

表3 兩組放療后指標對比

表4 兩組放療前后指標對比

表4 兩組放療前后指標對比（續表4）

表5 兩組放療后不良反應對比 例（%）

表6 兩組放療后EORTC QLQ-C30量表評分對比

3 討論

食管癌是中國發病率較高的消化道惡性腫瘤之一。隨著中國步入老齡化社會，老年食管癌患者數量明顯增加［6］。伴隨年齡增長，老年人易出現免疫及臟器功能減退，加之惡性腫瘤對機體的影響，極易發生營養不良。這類患者手術風險大，身體耐受性差，根治性放療已成為其重要治療手段［7］。而放療引起吞咽困難等并發癥，增加了營養不良的發生風險［8］。因此，這類患者放療過程中行營養干預尤為重要。近年來，MDT 在疾病治療中有更大的優勢［9］，組建專業性強、有科學理論指導的MDT營養小組，更有利于患者營養不良的診治和干預。

研究表明，營養不良是食管癌患者預后不良的獨立危險因素［10］。接受放療的患者會出現不同程度的營養不良相關不良反應，如食管黏膜反應、惡心、食欲降低等［11］。而老年食管癌患者放療一周后，營養不良的發生率比放療初始時明顯升高，營養狀態差的患者，放療期間發生率更高［12-14］，且對放療耐受性降低［15］。相關研究發現，老年食管癌患者放療過程中給予營養干預，明顯提高了患者放療耐受性，降低不良反應發生率及程度［16］。同時，營養支持治療可防止患者體重下降，避免因體重下降導致的放療靶區移位、照射劑量減低［17］，從而保證放療療效及預后。因此，食管癌放療過程中營養評估、干預對患者營養狀況的改善及疾病預后有重要意義。

腫瘤患者處于高消耗狀態，疊加放療不良反應，導致機體處于負氮平衡狀態。研究報道，ALB、PA能夠敏感地反映機體的營養狀態［18］。PA由肝臟合成，半衰期為1.9天，營養不良早期PA即出現下降，能夠更靈敏地反映患者營養狀況。文獻報道，腫瘤患者一般在放療3～4周時不良反應最明顯，營養不良發生率最高［19］。本研究MDT小組動態監測患者蛋白指標，發現對照組先下降后上升，且以PA變化最為明顯。在放療第4周時，患者蛋白指標最低，營養狀況最差，而實驗組的指標變化則較平穩。因此，PA更敏感地反映放療期間患者營養狀況，實時監測PA變化，及時行營養干預，可降低放療不良反應所致營養不良。

近年來，MDT管理模式在臨床中已廣泛應用，此類管理模式能夠提高疾病的診療效果、改善依從性、改善疾病預后［20-22］。在頭頸部、胸部腫瘤患者營養干預中應用MDT營養管理，有效地增加放療期間的每日能量以及蛋白攝入量，減少體質量的丟失，提高患者依從性［23-24］。本研究中，對實驗組患者給予MDT營養管理，中、重度營養不良發生率及程度更低。研究表明，營養狀況好的患者，放療過程中營養不良、不良反應發生率低［25］。本研究中，實驗組的2級以上急性黏膜反應、骨髓抑制發生率和放療中斷率較對照組有明顯降低，BMI較放療前改善，總治療時間縮短，且生存質量較好。上述結果均與張海霖等［26］和張艷等[27］研究結果一致，提示全病程MDT營養管理能更大程度地改善患者營養狀況，降低不良反應發生率。

綜上所述，老年食管癌放療患者營養不良發生率高，由MDT營養小組制定個體化營養治療方案，能更好地解決患者個體差異大、依從性差、每日能量不達標等問題，有效地降低患者放療過程中不良反應發生率及嚴重程度，減少治療中斷率。由此，凸顯出多學科聯合營養干預在腫瘤營養支持治療中的優勢，應在臨床中推廣應用。本研究未能觀察老年食管癌患者BMI與營養評分的動態變化、院外的營養狀況與生存質量，以及長期生存率的差異，有待進一步研究。