解讀《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》

認識慢阻肺

慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進行性發展。慢性氣流受限由慢性支氣管炎和肺氣腫共同引起，兩者在不同患者所占的比重不同。

慢性支氣管炎是指患者每年咳嗽、咳痰3 個月以上，并連續2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細支氣管遠端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。

當慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現持續氣流受限時，則可診斷為慢阻肺。如患者僅有“慢性支氣管炎”和/或“肺氣腫”，而無持續氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。

雖然支氣管哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發病機制不同，臨床表現及對治療的反應性也有明顯差別。大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺的一個關鍵特征。但部分哮喘患者隨著病程延長，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上就很難與慢阻肺相鑒別了。慢阻肺和哮喘可以發生于同一患者，且這種情況的患者并不少見。

慢阻肺在臨床上可分為：①急性加重期，即患者呼吸道癥狀加重，表現為咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發熱等。②穩定期，即咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態。

慢阻肺的危險因素

慢阻肺的發病是遺傳與環境因素共同作用的結果。

1.遺傳因素：是指慢阻肺有遺傳易感性。

2.吸煙：包括被動吸煙，這是慢阻肺最重要的環境發病因素。

3.空氣污染：空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時，慢阻肺急性加重顯著增多。

4.職業性粉塵和化學物質：

當煙霧、過敏原、有機與無機粉塵、工業廢氣等的濃度過大或接觸時間過久，均可導致慢阻肺的發生。

5.感染：呼吸道感染是慢阻肺發病和急性加重的另一個重要因素，病毒或細菌感染與氣道炎癥加劇有關，是慢阻肺急性加重的常見原因。

慢阻肺的高危人群

符合以下1個及以上特征的均屬于慢阻肺的高危人群：①年齡≥35 歲。②吸煙或長期接觸“二手煙”污染。③患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等。④直系親屬中有慢阻肺家族史。⑤居住在空氣污染嚴重地區，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區。⑥長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作。⑦在嬰幼兒時期反復患下呼吸道感染。⑧居住在氣候寒冷、潮濕地區以及使用燃煤、木柴取暖。⑨維生素A缺乏或者胎兒時期肺發育不良。⑩營養狀況較差，體重指數較低。

主要診斷依據

1.癥狀 慢阻肺多于中年發病，好發于秋冬寒冷季節。癥狀為慢性咳嗽、咳痰，少數可僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。痰為白色泡沫或黏液性，合并感染時痰量增多，轉為膿痰。典型癥狀為氣促或呼吸困難，早期僅于劇烈活動時出現，后逐漸加重，甚至發生于日常活動和休息時。晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁或焦慮等，合并感染時可咳膿痰。后期出現低氧血癥和高碳酸血癥，可并發慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

2.肺功能檢查 肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，重復性較好，對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。慢阻肺高危人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。

氣流受限是以第1秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC）和FEV1占預計值%降低來確定的。FEV1/FVC 是慢阻肺的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1 占預計值%是評價中、重度氣流受限的良好指標，因其變異性小、易于操作，應作為慢阻肺的肺功能檢查基本項目。

患者吸入支氣管擴張劑后的FEV1/FVC＜0.7，可以確定為持續存在氣流受限。單次支氣管擴張劑后FEV1/FVC在0.6～0.8時，應重復肺功能檢查以確診。因為在某些情況下，間隔一段時間后，由于個體差異，比值可能會發生改變。但對于支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大。

以FEV1 占預計值%可將慢阻肺的肺功能分為4 級：1 級（輕度）≥80%；2級（中度）50%～；3級（重度）30%～；4級（極重度）＜30%。

慢阻肺的藥物治療

藥物治療可以緩解慢阻肺癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，改善健康狀況和運動耐量。以下為治療慢阻肺的常用藥物。

1.β2 受體激動劑：包括短效β2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林，每次劑量100～200 微克（每噴100微克），24 小時內不超過8～12 噴。長效β2 受體激動劑：福莫特羅4.5～9.0 微克，每次1吸，2次/天；沙美特羅25 微克，每次2 吸，2 次/天。常見不良反應為：大劑量可引起心悸、手抖、肌顫和低血鉀。

2.抗膽堿能藥物：包括短效M受體阻斷劑：異丙托溴銨，每次劑量為20～40 微克（每噴20 微克），3～4 次/天。長效M 受體阻斷劑：噻托溴銨干粉吸入劑18微克，每次1吸，1 次/天；噴霧劑2.5 微克，每次2 吸，1 次/天。常見不良反應為：可引起口干等癥狀，妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。

3.吸入糖皮質激素：包括布地奈德、丙酸氟替卡松等。由于規律單獨使用這類藥不能改變FEV1 的長期下降，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不建議單用。建議有指征的患者采用與長效β2 受體激動劑或抗膽堿能藥物的聯合療法。常見不良反應為：少數患者出現口咽局部的不良反應，如聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等，吸藥后應及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。

4.茶堿：常用藥物為：茶堿緩釋片，每次0.2～0.4 克，2次/天。常見不良反應為：有效血藥濃度與中毒濃度接近，且影響茶堿代謝的因素較多，如同時應用甲氰咪胍、喹諾酮類或大環內酯類等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加其不良反應，如惡心、嘔吐、心率增快、心律失常等。

5.祛痰藥（黏液溶解劑）：應用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對少數有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉檸蒎等。

6.抗氧化劑：應用N-乙酰半胱氨酸（0.6克，2次/天）或羧甲司坦等可降低疾病反復加重的頻率。

慢阻肺患者的藥物治療還要根據患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協調、選擇正確的吸入裝置。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更好的選擇。每次隨訪均應檢查患者吸入技術是否正確。