母親年齡與子代出生孕周及出生體重的關系
——5 936個凍融胚胎移植周期回顧性分析

賀曉，黃劍磊，李博，王曉紅

(中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，西安 710038)

在生殖生育過程中，女性年齡是反映卵巢儲備功能的獨立危險因素，隨著女性年齡的增加，卵巢儲備功能呈現明顯的下降趨勢，卵子數量和質量均降低[1-2]。自然狀態下女性生育能力從30歲開始下降，年齡超過35歲下降速度加快[3-4]。但是，目前較少文獻研究母親年齡與子代出生孕周及出生體重之間的明確關系。本研究通過回顧性分析空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心的5 936個凍融胚胎移植(FET)后單胎或雙胎活產周期，初步探討在FET周期中母親年齡與子代出生孕周及出生體重的關系。

資料與方法

一、研究對象及分組

采用回顧性隊列研究，選擇2013年1月至2017年5月在空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心行FET的患者作為研究對象。

納入標準：FET周期；單胎活產或雙胎活產周期。排除標準：胚胎冷凍保存超過1年的FET周期；雙移植周期(同一個周期先后移植兩次不同胎齡胚胎的移植周期)；促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)降調節后激素替代方案(HRT)的FET周期；卵子解凍周期；胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)或診斷(PGD)后的FET周期。

共納入5 936個周期。其中，單胎活產4 219個周期，雙胎活產1 717個周期。同時分別按照我國高齡產婦年齡界限35歲和生育“拐點”38歲為分組截斷值[5-6]，分別將單胎活產FET周期和雙胎活產FET周期分為兩組，即≥35歲組和<35歲組以及≥38歲組和<38歲組。

二、研究方法

1.內膜準備：(1)HRT方案：一般用于排卵障礙患者及既往內膜薄患者。月經周期的第2～5天予口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜爾，德國)2 mg/d，每3 d遞增2 mg，持續12～15 d，內膜厚度至少7 mm時，給予黃體酮類藥物轉化內膜。(2)自然周期方案：一般用于月經周期規律及既往內膜正常的患者。月經周期第8～11天開始監測排卵，于優勢卵泡直徑≥14 mm，內膜厚度至少7 mm時，予HCG(上海麗珠)5 000～10 000 U肌肉注射，24～36 h后監測排卵后給予黃體酮類藥物內膜轉化。(3)誘導排卵方案：一般用于月經周期規律或非多囊卵巢綜合征的排卵障礙患者。月經周期第8～11天開始給予人注射用促性腺素(麗申寶，上海麗珠)75～150 U/d，后續處理同自然周期方案。

2.胚胎移植及妊娠判定：胚胎均采用玻璃化冷凍法保存于液氮罐中。第3天(D3)卵裂期胚胎于排卵后第3天或黃體轉化第4天復蘇解凍，胚胎培養4～5 h后移植；D4卵裂期胚胎于排卵后第4天或黃體轉化第5天復蘇解凍，胚胎培養4～5 h后移植；D5或D6囊胚于排卵后第5天或黃體轉化第6天復蘇解凍，胚胎培養2 h左右移植。

移植術后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L為陽性；移植術后25～30 d首次經陰道超聲檢查了解宮內妊娠情況，可見孕囊者診斷為臨床妊娠，同時確定孕囊個數。

3.黃體支持方案：(1)陰道用雪諾酮方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵當天開始使用，陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚。(2)陰道用安琪坦方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵當天開始使用，陰道用黃體酮軟膠囊(安琪坦，輝瑞，美國)每日200～300 mg，分2～3次。(3)口服+陰道用藥方案：一般用于HRT方案或小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期方案。HRT方案于內膜轉化第1天給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同時給予口服地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)每日20 mg(分2次)。小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期，于內膜轉化第1天開始給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日200～300 mg(分2～3次)，同時給予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。(4)黃體酮針肌肉注射方案：一般用于自然周期或微刺激周期。監測排卵當天開始使用，每日肌肉注射黃體酮針劑(黃體酮注射液，浙江仙琚)每日20～40 mg，分1～2次。(5)黃體酮針劑+陰道用藥方案：一般用于HRT周期。于內膜轉化第1天開始給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同時給予肌肉注射黃體酮針劑每日20 mg。(6)黃體酮針劑+口服用藥方案：一般用于小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期方案。于內膜轉化第1天開始給予黃體酮針劑每日20～30 mg，同時給予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。

胚胎移植術后13～15 d查血HCG陽性者用藥方案不變，胚胎移植術后30～40 d超聲檢查提示宮內妊娠，無異常情況下緩慢減藥，先減肌肉注射針劑，每5 d減10 mg；然后減口服用藥，每5 d減1粒直至減完停藥，最后減陰道用藥。

4.觀察指標：分別進行單胎活產周期和雙胎活產周期的分析，比較不同母親年齡組一般資料，包括內膜準備方案構成比、胚胎移植日的內膜厚度、胚胎移植日的內膜形態、胚胎的輔助孵化率、移植胚胎構成比、黃體支持方案構成比及剖宮產率；子代出生孕周和出生體重。活產是指孕28周或以上的活產嬰兒的分娩。單胎活產周期即單胎臨床妊娠且單胎活產周期；雙胎活產周期即雙胎臨床妊娠且雙胎活產周期。出生孕周=(胚胎移植術當日至胎兒分娩日的總天數+15)/7。

三、統計學分析

結 果

一、單胎活產母親的FET周期結果

1.一般資料比較：共納入單胎活產FET周期4 219個，其中有2個周期母親年齡缺省，故納入統計共4 217個周期；EmpowerStates統計軟件自動按照母親年齡等分為三組，三組間剖宮產率有統計學差異(P<0.05)(表1)。

表1 單胎活產FET患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：三組間比較，*P<0.05；#輔助孵化總周期數1 936個

2. 子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析：除外當前分析變量并同時固定其他變量不變的情況下，胚胎移植日子宮內膜厚度對子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；胚胎移植日子宮內膜厚度和剖宮產分娩方式對子代出生體重有顯著影響(P<0.05)(表2)。

表2 子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析

注：單因素分析未涉及女方年齡，故納入統計分析共計4 219個周期，其中輔助孵化總周期數1 937個

3.母親年齡與子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析：在單因素分析的基礎上，進一步采用多因素回歸分析。調整了內膜準備方案、輔助孵化、內膜厚度、內膜形態、移植胚胎類別、黃體支持方案和分娩方式等混雜因素后，分別以母親年齡35歲和38歲為切點分組。結果顯示，母親年齡與子代出生孕周呈現顯著負相關，即隨著母親年齡增加，子代出生孕周呈現減少趨勢(P<0.05)；母親年齡與子代出生體重雖然無顯著關系，但是表現出隨著母親年齡的增加子代出生體重呈現增加的趨勢(P>0.05)(表3)。

4. 單胎活產的FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重的平滑曲線擬合圖：單胎活產的FET周期中，母親年齡超過27歲后，隨著母親年齡的增大，子代出生孕周呈現顯著下降趨勢(P<0.05)；子代出生體重反而呈現上升趨勢，但差異無顯著性(P>0.05)(圖1)。

表3 母親年齡和子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析

A：母親年齡與子代出生孕周；B：母親年齡與子代出生體重圖1 單胎活產FET周期母親年齡和子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖

二、雙胎活產的FET周期結果

1.一般資料比較：共納入雙胎活產FET周期1 717個，EmpowerStates統計軟件自動按照母親年齡等分為三組，三組間移植胚胎構成比和輔助孵化率有統計學差異(P<0.05)(表4)。

2.子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析：除外當前分析變量并同時固定其他變量不變的情況下，HRT內膜準備方案、胚胎移植日子宮內膜厚度、移植D4胚胎及剖宮產分娩方式對子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宮產分娩方式對子代出生體重有顯著影響(P<0.05)(表5)。

3.母親年齡與子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析：在單因素分析的基礎上，進一步采用多因素回歸分析，調整了內膜準備方案，輔助孵化，內膜厚度，內膜形態，移植胚胎類別，黃體支持方案，分娩方式等混雜因素后，在雙胎活產FET周期中，隨著母親年齡的增加子代出生孕周及出生體重均無顯著性變化(P>0.05)(表6)。

4.雙胎活產FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖：隨著母親年齡的增加，FET周期雙胎活產的子代出生孕周呈現輕微下降趨勢，子代出生體重反而呈現上升趨勢，但均無顯著性差異(P>0.05)(圖2)。

表4 雙胎活產FET患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：三組間比較，*P<0.05

表5 子代出生孕周和出生體重的單因素分析

注：*P<0.05，#P<0.001

表6 母親年齡和子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析

A：母親年齡與子代出生孕周；B：母親年齡與新生兒1出生體重；C：母親年齡與新生兒2出生體重圖2 雙胎活產FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖

討 論

FET采用低溫技術將胚胎從生理溫度降至低溫貯存，待需要時再從低溫狀態解凍至生理溫度[7]。它作為輔助生殖技術(ART)的組成部分，極大地提高了每周期累計妊娠率和胚胎利用率。FET周期在降低卵巢過度刺激綜合征、卵子捐贈周期及生殖毒性治療前生育力保存方面有著獨特的優勢，同時胚胎及內膜同步性、HRT周期的時間計劃及患者個體化治療方面也決定了FET的良好效果[8]。

關于新鮮周期移植和FET孰優孰劣，近年來很多學者都在進行對比分析，高質量的臨床隨機對照研究結果也陸續見刊。新英格蘭雜志上發表的關于PCOS患者新鮮周期移植和FET的RCT結果提示PCOS患者FET可以獲得更高的活產率，更低的卵巢過度刺激發生率，但是相較新鮮周期移植有更高的子癇前期的發病率[9]。排卵功能正常的IVF患者新鮮周期移植和FET臨床結局比較的RCT結果提示，對于排卵正常的IVF助孕患者，FET周期的繼續妊娠率及活產率并不顯著高于新鮮周期移植周期[10]。2019年柳葉刀雜志RCT提示選擇性單囊胚FET周期的活產率顯著高于新鮮周期選擇性單囊胚移植周期，但是FET周期的前置胎盤發生率高于新鮮周期移植[11]。

隨著ART妊娠率的提高，越來越多的學者除了關注FET的活產率外，也開始關注其安全性及出生子代的圍產期結局，試圖更為全面地了解該項技術的優缺點。不同學者關于FET出生胎兒圍產期結局的研究結果基本上是一致的：相較新鮮周期移植，FET周期單胎活產兒圍產期結局相對更優，表現為低出生體重、早產和小于胎齡兒發生率較低，但過期產、大于胎齡兒和巨大兒發生率較高[12-14]。王偉周等[15]對FET妊娠結局的影響因素分析結果提示，年齡和卵裂球的完整性是影響FET成功的重要因素。陳秀英[16]在早產相關因素分析中指出，對于經產婦、高齡、雙胎妊娠、有人工流產史的相對高危人群更要加強孕期管理，避免早產的發生。目前更多的研究是基于新鮮周期移植和FET圍產期結局的比較，或者是FET成功妊娠相關因素分析，而關于FET女性年齡與出生子代的圍產期結局之間關系的研究則較少。

本研究通過回顧性分析FET后獲得單胎或雙胎活產周期的臨床資料，探討母親年齡與子代出生孕周和出生體重的關系。將單胎活產周期和雙胎活產周期分別進行統計分析。單胎活產的FET周期中，通過基線數據資料的分析及單因素分析發現，胚胎移植日子宮內膜厚度和剖宮產率對子代出生孕周和出生體重有顯著影響。通過進一步多元回歸分析，在調整了上述混雜因素后，結果提示隨著母親年齡的增加，子代出生孕周呈現顯著下降趨勢(P<0.05)，而子代出生體重雖無顯著差異(P>0.05)，但呈現增大趨勢。

而在雙胎活產的FET周期中，通過基線數據資料的分析及單因素分析發現，HRT內膜準備方案、胚胎移植日子宮內膜厚度、移植D4胚胎及剖宮產分娩方式對子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宮產分娩方式對子代出生體重有顯著影響(P<0.05)。通過進一步的多元回歸分析，在調整了上述混雜因素后，結果提示在雙胎活產FET周期中，母親年齡未表現出對子代出生孕周及出生體重的顯著影響。

本研究仍然存在諸多不足之處。首先，未分析FET周期相關臨床資料；其次，雖然排除了冷凍胚胎保存超過一年的周期，但是未詳細比較胚胎冷凍保存時間對結果變量的影響，且出現上述結果的具體機制并不清楚。尚需進一步的深入機制研究。