HPV-DNA檢測聯合TCT對宮頸癌前病變篩查價值的Meta分析

嚴丹丹，陳奇童，孫雨，袁修學，閻紅琳，饒潔，劉琳，袁靜萍*

(1.武漢大學人民醫院病理科，武漢 430060；2.武漢科技大學基礎醫學院，武漢 430065)

宮頸癌是當代世界范圍內最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率居女性惡性腫瘤第4位[1]。隨著現在生活的發展，宮頸癌的發病率呈現年輕化趨勢。在全球范圍內，每年有超過27萬人死于宮頸癌，其中有高達85%的死亡病例發生在發展中國家，對女性健康有著嚴重威脅[2]。據2014年我國發布的宮頸癌流行病學研究數據表明，宮頸癌的發病率仍然呈上升趨勢。宮頸癌指南表明，宮頸癌是一種可以早發現，并可以在早期實施預防的惡性腫瘤[3]。但事實上，50%宮頸癌患者從未接受過篩查，10%宮頸癌患者于近5年未接受過篩查。而從宮頸病變進展為宮頸癌，約需10～20年之久。因此，早期廣泛篩查宮頸病變并進行臨床干預，是宮頸癌預防的重要措施，能有效提高廣大婦女的生活質量[4]。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續感染是宮頸組織細胞發展為宮頸癌的必要條件，降低已婚女性的HPV感染率可有效控制其發展為宮頸癌的比例[5]。目前，液基薄層染色法(TCT)是臨床常用的宮頸細胞學篩查方法，可檢測出宮頸部位異常細胞，但需要依靠醫生的主觀經驗進行判斷，且易受外界因素影響，容易出現漏診或誤診現象[6]。HPV-DNA檢測能夠診斷早期宮頸宿主細胞感染HPV的情況，多用于婦科門診早期宮頸病變的篩查[7]。近年來，HPV-DNA檢測與TCT因其方便、快速、經濟等特點廣泛用于宮頸病變的臨床篩查，但其準確度和特異度在文獻報道中各異。此外，目前還未出現循證醫學方面的證據對其臨床應用的診斷效果提供支持，本次研究擬評價HPV-DNA檢測與TCT兩種技術對宮頸癌早期病變臨床篩查的診斷效能進行Meta分析，旨在為臨床推廣HPV-DNA與TCT聯合檢測在宮頸病變篩查方面提供循證醫學依據。

資料與方法

一、文獻檢索

本次研究過程嚴格按照PRISMA指南[8]進行。檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wan Fang datebase)、維普(VIP)、pubmed等數據庫，收集有關HPV-DNA與TCT在宮頸癌早期篩查、診斷方面的文獻。中文檢索詞為人乳頭瘤病毒、液基薄層染色法、宮頸癌篩查、宮頸癌前病變；英文檢索詞為HPV-DNA、TCT、cervical intraepithelial neoplasia(CIN)。檢索策略均采用主題詞加自由詞的方式，文獻檢索時間截止至2019年7月。

二、納入與排除標準

1.納入標準：(1)已公開發表的HPV-DNA與TCT對宮頸病變篩查試驗的臨床研究；(2)采用陰道鏡病理檢查學結果為診斷試驗的金標準，且≥CIN I為陽性指標；(3)所有病例均進行HPV-DNA、TCT和陰道鏡檢查；(4)資料完整的數據，能準確獲取HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)例數或者根據文章提供的數據可以計算獲得。

2.排除標準：(1)重復報道、資料不完整、數據報道錯誤的文獻；(2)僅HPV-DNA或TCT陽性病例進行陰道鏡檢查；(3)無法提取文獻中HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的四格表數據。

三、 數據提取

根據納入與排除標準篩選出符合要求的文獻，由2名研究人員分別進行文獻信息提取，提取的數據包括：(1)第一作者姓名、出版年份、病例選擇來源、病例平均年齡、研究的樣本量；(2)原始文獻中真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)的例數。

四、 質量評估

采用QUADAS-2工具對納入研究的文獻進行質量評估[9]，分為偏倚風險和臨床適用性兩部分。由兩名研究者獨立進行，對評價不一致的文獻由第三方經討論決定。偏倚風險評價指標包括：病例選擇(Patient Selection)、待評價試驗的指數測試(Index Test)、金標準的選擇(Reference Standard)、病例流程和進展情況(Flow and Timing)；臨床適用性評價指標包括：病例選擇(Patient Selection)、待評價試驗的指數測試(Index Test)、金標準的選擇(Reference Standard)。每個項目按照 “低風險”、“不確定”、“高風險”3個標準進行評估。

五、統計學方法

采用Meta Disc 1.4軟件進行統計學分析。首先對所納入的文獻進行異質性檢驗，以診斷比值比(Diagnostic odds ratio，DOR)作為異質性的評價指標，若P<0.05，I2≥50%，則提示異質性較大，采用隨機效應模型；若P≥0.05，I2<50%，則提示異質性較小，采用固定效應模型。其次，繪制SROC(Summary ROC curve)曲線，根據SROC是否呈“肩臂”狀分布，判斷是否存在閾值效應。計算SROC曲線下面積(Area under thecurve，AUC)，AUC越接近于1，表明診斷試驗的準確性越高。采用逐一排除(leave-one-out-method)的方法進行敏感度分析。采用Stata 12. 0評估發表偏倚，繪制Deeks漏斗圖，若P<0.05，提示存在發表偏倚；若P≥0.05，表明沒有發表偏倚。

結 果

一、文獻篩選流程圖

檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wan Fang datebase)、維普(VIP)、pubmed等數據庫共1 253篇文獻。剔除不相關以及重復、綜述文獻后剩余276篇。根據納入標準與排除標準篩選后，最終納入17篇文獻(圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入文獻基本特征及質量評估

本文共納入17篇文獻[10-26]，共計13 560例研究對象。提取原始文獻中HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)的例數。

參照QUADAS-2工具，對所有納入的文獻進行質量評估。評估結果表明，本次Meta分析所納入的研究總體質量較高(表1)。

表1 納入文獻的偏倚風險和臨床實用性評估

注：LR：low risk(低風險)；UR：unclear risk(不確定)；HR：high risk(高風險)。

三、Meta分析結果

1.異質性分析：閾值效應分析，繪制SROC平面圖，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的SROC曲線均不呈“臂肩狀”點分布，提示不存在閾值效應[27]；此外，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的靈敏度對數值與1-特異度對數值的Spearman的相關系數分別為r=0.368，P=0.132；r=-0.290，P=0.243；r=-0.166，P=0.510。，說明本研究不存在由閾值效應引起的異質性(圖2)。

A：HPV-DNA；B：TCT；C：HPV-DNA聯合TCT圖2 SROC平面圖

非閾值效應分析，以DOR作為效應量，探索納入文獻的異質性，結果顯示HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測各組的異質性檢驗I2>50%且P<0.05，提示納入的17篇文獻的異質性由非閾值效應引起。

2.合并效應量：由異質性檢驗知，納入的文獻之間存在較高的異質性。因此本研究采用隨機效應模型對HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比進行Meta分析。

HPV-DNA檢測的合并后敏感度為0.75[95%CI(0.73，0.76)]，特異度為0.74[95%CI(0.73，0.74)]，陽性似然比為2.72[(95%CI(2.00，3.72)]，陰性似然比為0.30[95%CI(0.18，0.49)](圖3)。SROC曲線下面積(SROC-AUC)為0.826，Q值=0.759(圖2A)。

TCT的合并后敏感度為0.63[95%CI(0.62，0.64)]，特異度為0.74[95%CI(0.74，0.75)]，陽性似然比為2.33[(95%CI(1.62，3.34)]，陰性似然比為0.46[95%CI(0.32，0.65)](圖4)。SROC-AUC=0.748，Q值=0. 692(圖2B)。

HPV-DNA 聯合TCT合并后敏感度為0.79[95%CI(0.78，0.80)]，特異度為0.82[95%CI(0.81，0.83)]，陽性似然比為4.91[95%CI(2.77，8.70)]，陰性似然比為0.20[95%CI(0.11，0.33)](圖5)。SROC-AUC=0.911，Q值=0.842(圖2C)。HPV-DNA聯合TCT 檢測的靈敏度、特異度及SROC-AUC均明顯高于HPV-DNA、TCT單獨檢測。

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖3 HPV-DNA檢測的合并效應量

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖4 TCT檢測的合并效應量

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖5 HPV-DNA聯合TCT檢測的合并效應量

3.敏感性分析：將各個研究逐一剔除后，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測組的合并靈敏度、特異度以及AUC值均無顯著差異，表明本研究所納入的文獻具有較好的穩定性。

4.發表偏倚評估：采用Stata 12.0進行發表偏倚評估，繪制Deeks漏斗圖。結果顯示：HPV-DNA檢測組：t=-2.13，P=0.150；TCT檢測組：t=-0.52，P=0.611；HPV-DNA聯合TCT檢測組：t=-1.17，P=0.261。故本研究的三種檢測方案的系統評價均未發現發表偏倚(圖6)。

A：HPV-DNA；B：TCT；C：HPV-DNA聯合TCT圖6 Deeks漏斗圖

討 論

宮頸癌是臨床上較為常見的一種婦科惡性腫瘤，其發病率呈現年輕化趨勢，嚴重威脅著當代女性的健康，對社會經濟造成了巨大壓力。從宮頸上皮內瘤變發展為宮頸癌是一個耗時較長的漸變過程，故宮頸癌的早期篩查及早期干預性治療，降低其發病率及死亡率是宮頸癌防治的重要手段及策略。近幾十年，在我國宮頸癌 “兩癌篩查”的廣泛普及和“三階梯篩查”的大力推廣使得我國宮頸癌的流行病學現狀呈現出一些新的特征[28]。

臨床上對于宮頸癌篩查的主要檢查方法有TCT和HPV-DNA檢測。TCT是國際上普遍使用的一種宮頸癌前病變篩查技術，具有較高的病理學陽性率和準確率[29]。但在實際臨床篩查過程中，TCT因涂片操作等原因可影響病理醫師判斷的準確性，易出現假陰性或者漏診等現象，導致TCT檢測的特異度降低[30]。此外，TCT對宮頸癌前病變尤其是低級別宮頸癌前病變的檢出率不盡人意。而且，TCT檢測對HPV感染的篩查存在一定的漏檢率。HPV-DNA檢測通過評估宮頸上皮細胞的HPV-DNA擴增情況可定量監察HPV的感染程度。有研究表明，HPV-DNA檢測在評估宮頸癌前病變中可提高15%左右的宮頸癌及癌前病變的檢出率，且HPV-DNA篩查高級別CIN的靈敏度可達到95%[31]，因此HPV-DNA檢測在一定程度上彌補了TCT篩查的缺陷。在TCT基礎上結合HPV-DNA檢測可以進一步提高宮頸癌前病變篩查準確率，減少假陰性及漏診情況的發生。

本研究通過納入近年有關HPV-DNA與TCT檢測對宮頸癌前病變篩查的臨床診斷試驗性研究，并進行綜合系統評價。合并后的結果表明，HPV-DNA聯合TCT 檢測在宮頸癌前病變早期臨床篩查中，其合并靈敏度為0.79，合并特異度為0.82，提示HPV-DNA聯合TCT 檢測診斷宮頸癌的平均漏診率為21%，誤診率為18%，表明其作為宮頸癌前病變早期臨床篩查具有一定的實用價值。SROC曲線下面積是衡量診斷試驗診斷方法準確性的指標，曲線下面積越接近于1，表明其診斷效果越佳，當曲線下面積大于0.9時，具有較高的診斷效能和準確性。本研究中HPV-DNA聯合TCT 檢測的SROC曲線下面積為0.911，提示HPV-DNA聯合TCT檢測對宮頸癌前病變篩查的精度為91.1%，診斷效能較高。此外，HPV-DNA聯合TCT 檢測的SROC曲線下面積顯著大于HPV-DNA(0.826)、TCT(0.748)單獨檢測，表明HPV-DNA聯合TCT 檢測在宮頸癌前病變早期臨床篩查中的診斷價值高于HPV-DNA或TCT單獨檢測。敏感性分析發現，本研究的結果不隨單個研究的剔除而發生顯著改變，表明本研究結果相對穩健可靠，可信度較高。偏倚是Meta分析過程中面臨的最主要挑戰，本研究的發表偏倚評估結果表明，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯合TCT檢測均未出現發表偏倚(P>0.05)，表明本次Meta分析結果是所納入的17個研究綜合、全面、客觀、真實的反應，具有較高的可信度和現實意義。

本研究的異質性檢驗分析表明，所選取的各項文獻間的異質性主要來源于非閾值效應，且異質性相對較大。究其原因可能是：(1)本研究納入的文獻來自于國內不同的地區，而不同地區病理醫師的診斷水平及診斷實驗操作流程有所差異；(2)本研究納入的文獻來自于不同的年份，隨著社會的進步，病理醫師的診斷水平及診斷實驗操作流程可能會有不同程度的改善，金標準的選擇性可能存在差異。

基于以上數據，本研究綜合已公開發表的相關研究，進行系統評價，分析結果表明，HPV-DNA聯合TCT檢測可以提高宮頸癌前病變的檢出率，對宮頸癌的早發現、早診斷、早治療有重要的臨床意義。