拮抗劑方案和長方案促排卵對PCOS患者妊娠結局影響的Meta分析

劉博文，陳嬌，楊亦青，楊菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種由遺傳和環境因素共同導致的生殖內分泌疾病，在中國其發病率約為5%～10%[1-3]。患者常具有月經稀發、不孕、肥胖、高雄激素的臨床和生化表現等臨床特點，亦是二型糖尿病和心腦血管疾病發生的高危因素[3-5]。對于由PCOS所致的不孕癥患者，輔助生殖助孕是一種快速有效的治療方案，但此類患者在促排卵過程中通常具有卵巢高反應、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率高和卵母細胞質量差等特點，這也是此類患者助孕過程中的一大難題。

GnRH拮抗劑方案自1984年開始應用于輔助生殖領域，它被證實用于促排卵過程中可以有效抑制早發LH峰，并能提高患者的獲卵數[6]。近年來，拮抗劑方案被廣泛地應用于輔助生殖技術中，為不孕癥患者帶來了福音[7-8]。依據拮抗劑的給藥時機，拮抗劑方案可以分為固定拮抗劑方案和靈活拮抗劑方案，并且有研究表明兩種拮抗劑方案能使患者獲得相似的妊娠結局[9]。

近年來學者們嘗試拮抗劑方案應用于PCOS患者，旨在探討其能否改善PCOS患者妊娠結局，但目前結論仍有爭議。有研究發現，拮抗劑方案較常規長方案顯著降低PCOS患者的OHSS發生率，減少Gn天數和Gn總劑量，但不影響其臨床妊娠率[10-13]；但也有研究發現拮抗劑方案對患者的Gn天數、Gn總劑量和周期取消率沒有顯著影響[14-15]。關于此主題的一篇最新的Meta分析[16]發表于2017年，其關于PCOS人群的研究共納入了9篇RCT，而近年來又有新的RCT報道[12]，因此，我們設計本Meta分析，旨在以更加可靠的證據來評估拮抗劑是否更有益于PCOS患者。

資料與方法

一、檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、萬方、中國知網和維普網，檢索時間是自建庫至2019年9月，并查閱灰色文獻以避免文獻漏檢。文獻檢索采用主題詞和自由詞相結合的方法，中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、促性腺激素釋放激素類似物、拮抗劑、激動劑、妊娠結局、臨床妊娠率、卵巢過度刺激綜合征等；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、antagonist、gonadotropin releasing hormone、in vitro fertilization、controlled ovarian hyperstimulation、gonadotropin analogue、pregnancy outcomes、GnRH-ant、GnRH-a、randomized controlled trials等。

納入標準：研究對象為人；研究對象為PCOS所致的不孕癥患者；行IVF/ICSI-ET助孕；干預組患者采用拮抗劑方案促排卵，包括靈活拮抗劑方案和固定拮抗劑方案；對照組采用黃體期長方案進行促排卵；納入中文和英文隨機對照研究。排除標準：行胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)患者；供精或供卵周期；對照組采用flare-up方案進行促排卵患者；合并有染色體異常人群；病例報告、綜述，回顧性隊列研究和評述文獻。

二、研究方法

1.文獻篩選和資料提取：檢索文獻后，全部導入到Endnote軟件進行文獻管理。由兩名研究者獨立進行文獻篩選，按照制定的納入和排除標準，通過閱讀文獻題目、摘要和全文進行文獻篩選，若兩人結果不一致則協商決定。后由兩名研究者持相同的數據收集表格進行資料提取，提取的資料包括患者的一般情況和觀察指標。患者的一般情況包括第一作者姓名、研究年份、隨訪時間、國家、樣本量、研究對象年齡、體重指數(BMI)和拮抗劑方案類型。研究的觀察指標包括OHSS發生率、臨床妊娠率、持續妊娠率、獲卵數、Gn天數、Gn總劑量、HCG日E2水平、流產率、多胎妊娠率和周期取消率。

2.文獻質量評價：由兩名研究者根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本對RCT進行偏倚風險。評估項目包括：隨機序列的產生、分配隱藏、研究人員和研究對象施盲、結局評價者施盲、結果完整性報道、選擇性報道及其它偏倚來源。評價結果以風險評估圖和風險匯總圖表示。

三、統計學分析

利用Stata15.1(Stata Corp，College Station，美國)軟件進行數據處理和分析。異質性檢驗采用Q檢驗(檢驗水準為P=0.10)和I2檢驗(檢驗水準為I2=50%)，P>0.10且I2<50%表明納入的研究不存在顯著異質性，選擇固定效應模型進行效應量合并；而P<0.10且I2>50%表明納入的研究存在顯著異質性，可以進行亞組分析以探討其異質性來源，采用隨機效應模型進行效應量合并。二分類資料采用優勢比(OR)及其95%可信區間(95%CI)表示，連續性數據以標準化均數差(SMD)及其95%CI表示。應用stata軟件做metaninf圖進行敏感性分析，以Begg和Egger檢驗評估發表偏倚。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

結 果

一、文獻檢索結果

通過檢索數據庫，共檢索到914篇文獻，其中Cochrane Library：67篇；Embase：186篇；PubMed：99篇；Web of Science：58篇；萬方數據庫：380篇；中國知網：81篇；維普網：42篇；其他來源的文獻：1篇。刪除178篇重復的文獻后，閱讀文章標題排除684篇文獻，剩余52篇文獻閱讀摘要和全文后排除40篇文獻(其中，研究設計不符：19篇；非英文文獻：5篇；非RCT文獻16篇)，最終納入12篇RCT[11-12，15，17-25]進行Meta分析。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

二、納入研究的基本特征

本文共納入12篇RCT研究[11-12，15，17-25]，全部為英文文獻。研究國家包括中國、英國、韓國、德國、土耳其、塞爾維亞和伊朗等七個國家，研究年限為2001年至2018年。研究中，根據拮抗劑添加時機可以將其分為靈活方案和固定方案。其中一篇納入的研究[23]將患者分為3組，對照組為常規長方案組，兩個實驗組為兩種不同的靈活拮抗劑方案，因此將其視作兩個RCT進行合并效應量；另外一篇RCT[12]中采用了靈活拮抗劑方案和固定拮抗劑方案與常規長方案對照組相比較，因此也將其拆分為兩個RCT進行效應量合并。納入研究的基本特征見表1。

三、納入研究的質量評價

由兩名研究者(劉博文和陳嬌)根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0版本進行偏倚風險評價(圖2)。

表1 納入研究的基本特征

注：NA：無法獲得資料；觀察指標：OHSS發生率(1)；臨床妊娠率(2)；持續妊娠率(3)；獲卵數(4)Gn天數(5)；Gn總劑量(6)；HCG日E2水平(7)；流產率(8)；多胎妊娠率(9)；周期取消率(10)

A：風險偏倚評估表；B：風險結果匯總圖2 風險偏倚評估

四、Meta分析結果

1.OHSS發生率：納入的文獻中有10篇RCT[11-12，17-22，24-25]報道了OHSS發生率，拮抗劑方案組622人，常規長方案組650人，共計1 272名PCOS患者。異質性分析結果顯示I2=1.1%，P=0.431，提示不存在顯著異質性，故采用固定效應模型進行效應量合并。結果顯示拮抗劑方案組患者的OHSS發生率顯著低于常規長方案組[OR=0.35，95%CI(0.25，0.50)，P<0.01]。根據拮抗劑方案類型不同，可以進行固定方案和靈活方案的亞組分析，結果顯示兩個亞組中拮抗劑方案組的OHSS發生率均顯著低于對照組[固定方案亞組：OR=0.41，95%CI(0.19，0.86)，P=0.018；靈活方案亞組：OR=0.34，95%CI(0.23，0.50)，P<0.001](圖3)。

圖3 拮抗劑方案對PCOS患者OHSS發生率影響的森林圖

2.臨床妊娠率：納入的文獻共有11篇RCT[11-12，15，17，19-25]報道了臨床妊娠率，共計1 240名患者，其中拮抗劑方案組631名，常規長方案組609名。異質性分析結果顯示I2=0%，P=0.479，提示不存在異質性，因此采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組患者的臨床妊娠率無顯著差異[OR=1.06，95%CI(0.84，1.34)，P=0.606]。根據拮抗劑方案類型不同，可以進行固定方案和靈活方案的亞組分析，結果示兩個亞組中兩組患者的臨床妊娠率均無顯著差異[固定方案亞組：OR=0.93，95%CI(0.41，2.10)，P=0.861；靈活方案亞組：OR=1.09，95%CI(0.84，1.42)，P=0.504](圖4)。

圖4 拮抗劑方案對PCOS患者臨床妊娠率影響的森林圖

3.獲卵數、周期取消率和持續妊娠率：納入的文獻中有7篇RCT[11，15，17，19-20，23-24]報道了獲卵數，共納入886名患者，其中拮抗劑方案組437人，對照組449人。異質性檢驗發現I2=62.9%，P=0.009，存在顯著異質性，故采用隨機效應模型進行效應量合并。結果顯示拮抗劑方案組和常規長方案組的獲卵數無顯著差異[SMD=-0.02，95%CI(-0.24，0.20)，P=0.876](圖5A)。有7篇RCT[11-12，17-18，20，22-23]探討了周期取消率，共納入1 124名參與者，其中拮抗劑方案組563人，常規長方案組561人。異質性檢驗發現I2=0%，P=0.446，提示不存在異質性，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組患者的周期取消率不存在顯著性差異[OR=1.02，95%CI(0.65，1.60)，P=0.940](圖5B)。此外，有4篇RCT[17-18，20，22]探討了持續妊娠率，共納入688名參與者，其中拮抗劑方案組331人，常規長方案組357人。異質性檢驗發現I2=0%，P=0.847，提示不存在異質性，遂采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組患者的持續妊娠率不存在顯著性差異[OR=0.93，95%CI(0.68，1.27)，P=0.652](圖5C)。

A：獲卵數；B：周期取消率；C：持續妊娠率圖5 拮抗劑方案對PCOS患者獲卵數、周期取消率和持續妊娠率影響的森林圖

4.Gn天數、Gn總劑量和HCG日E2水平：納入的文獻中共有8篇RCT[11，15，17-20，23-24]探討Gn天數和Gn總劑量，共納入1 186名患者，其中拮抗劑方案組587人，對照組599人。對于Gn天數，異質性檢驗發現I2=72.7%，P=0，提示存在顯著異質性，遂采用隨機效應模型進行效應量合并。結果顯示拮抗劑方案組患者的Gn天數顯著低于常規長方案組[SMD=-0.47，95%CI(-0.70，-0.24)，P<0.001](圖6A)。對于Gn總劑量，異質性檢驗發現I2=89.9%，P=0，提示存在顯著異質性，遂采用隨機效應模型進行效應量合并。結果顯示拮抗劑方案組患者的Gn總劑量顯著低于常規長方案組[SMD=-0.55，95%CI(-0.94，-0.17)，P=0.004](圖6B)。納入的文獻中共有7篇RCT[15，17-20，23-24]探討HCG日E2水平，共納入1 096名PCOS患者，其中拮抗劑方案組542人，對照組554人。異質性檢驗發現I2=44.6%，P=0.082，提示不存在顯著異質性，遂采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示拮劑方案組患者的HCG日E2水平顯著低于長方案組[SMD=-0.18，95%CI(-0.35，-0.01)，P=0.004](圖6C)。

A：Gn天數；B：Gn總劑量；C：HCG日E2水平圖6 拮抗劑方案對PCOS患者Gn天數、Gn總劑量和HCG日E2水平影響的森林圖

5.流產率和多胎妊娠率：納入的文獻中共有6篇RCT[11，17-20，25]探討流產率，共納入837名PCOS患者，其中拮抗劑方案組416人，對照組421人。異質性檢驗發現I2=0%，P=0.634，提示不存在異質性，遂采用固定效應模型進行效應量合并。結果顯示拮抗劑方案組和長方案組患者的流產率之間不存在顯著性差異[OR=1.37，95%CI(0.83，2.25)，P=0.217](圖7A)。此外，納入的文獻中共有6篇RCT[11，15，17-18，23，25]探討了多胎妊娠率，共納入1 000名PCOS患者，其中拮抗劑方案組493人，對照組507人。異質性檢驗發現I2=0%，P=0.943，提示不存在異質性，遂采用固定效應模型進行Meta分析。結果發現顯示拮抗劑方案組和長方案組患者的多胎妊娠率之間不存在顯著性差異[OR=1.05，95%CI(0.68，1.63)，P=0.827](圖7B)。

A：流產率；B：多胎妊娠率圖7 拮抗劑方案對PCOS患者流產率和多胎妊娠率影響的森林圖

五、敏感性分析

為了評估各研究對Meta分析結果的影響，我們對本研究的兩個主要觀察指標(臨床妊娠率和OHSS發生率)應用stata軟件繪制metaninf圖來進行單個研究的敏感性分析。結果提示：對于上述兩個主要觀察指標，剔除任意一項研究均不會對Meta分析結果產生顯著影響，說明本研究的穩定性較高(圖8)。

A：臨床妊娠率；B：OHSS發生率圖8 敏感性分析

六、發表偏倚評估

為評估納入文獻的發表偏倚，我們對本研究的兩個主要觀察指標臨床妊娠率和OHSS發生率采用Begg和Egger檢驗，結果顯示對于兩個主要觀察指標均不存在顯著的發表偏倚[臨床妊娠率：PBegg=0.502(圖9A)，PEgger=0.375(圖9B)；OHSS發生率：PBegg=0.276(圖9C)，PEgger=0.185(圖9D)]。

A：臨床妊娠率Begg圖；B：臨床妊娠率Egger圖；C：OHSS發生率Begg圖；D：OHSS發生率Egger圖圖9 發表偏倚評估

討 論

PCOS人群最佳的促排卵方案是當今的一個研究熱點，本研究中我們選擇目前最常采用的拮抗劑方案和常規長方案進行對比，旨在探討何種方案更適合于PCOS人群。本研究共納入了12篇RCT文獻進行Meta分析，共納入1 545 名受試者，其中拮抗劑方案組781人，常規長方案組764人。結果發現對于PCOS患者拮抗劑方案可以顯著降低其OHSS發生率和HCG日E2水平，減少Gn天數和Gn劑量，此外，還能獲得與常規長方案相似的臨床妊娠率、持續妊娠率、周期取消率、多胎妊娠率和活產率。

Lambalk等[16]的一篇發表于2017年的Meta分析結果發現，對于行輔助生殖助孕的一般人群而言，拮抗劑方案組患者的持續妊娠率顯著低于常規長方案組，而對于PCOS和卵巢低反應人群而言，兩組患者的持續妊娠率沒有顯著性差異。Pundir等[13]的一篇納入9篇RCT的Meta分析也發現拮抗劑方案可以顯著降低OHSS發生率，減少Gn天數和Gn總劑量，本研究結果與之一致。而肖勁松等[14]的系統評價發現拮抗劑方案僅能降低PCOS患者的OHSS發生率，而對其Gn天數、Gn劑量沒有顯著影響，這與本研究結果存在差異。鑒于本研究在原有研究的基礎之上擴大了樣本量，又納入了新發表的RCT，且文獻質量較高，因此我們認為本研究的證據更加可靠。

近年來，學者們就拮抗劑方案對PCOS患者妊娠結局的影響一直有爭議。有研究發現，相較于長方案組，拮抗劑方案組的PCOS患者的臨床妊娠率顯著下降[26]，主要的原因是拮抗劑方案組患者的子宮內膜容受性差。Rackow等[27]的研究發現，在拮抗劑方案治療的患者中，與胚胎著床密切相關的子宮內膜機制細胞中的HOXA10含量較長方案組患者顯著降低，這提示拮抗劑可能降低子宮內膜的容受性。

納入的文獻中采用了兩種拮抗劑方案(靈活方案和固定方案)，因此我們依據拮抗劑方案的不同對本研究的兩個主要觀察指標進行了亞組分析，以了解拮抗劑的不同應用時機對妊娠結局是否有影響。亞組分析結果提示：固定方案和靈活方案兩個亞組的臨床妊娠率和OHSS發生率結果一致，這提示了這兩種拮抗劑方案效果的一致性。此外，對于兩個主要觀察指標臨床妊娠率和OHSS發生率，亞組分析發現其靈活方案亞組的異質性均較未分組前高[OHSS發生率：I2=1.1%，P=0.431；固定方案亞組：I2=0%，P=0.446；靈活方案亞組：I2=19.6%，P=0.280。臨床妊娠率：I2=0%，P=0.479；固定方案亞組：I2=0%，P=0.624；靈活方案亞組：I2=14.6%，P=0.309]，提示兩種拮抗劑方案可能是其異質性的來源。

本文存在的不足：(1)本研究中，未能根據患者使用HCG還是GnRH激動劑誘導排卵進行亞組分析，可能會對患者的OHSS發生率存在影響；(2)納入的研究中，部分觀察指標(如Gn天數和Gn總劑量)的異質性明顯，未能深入探索其異質性來源；(3)本研究納入的文獻中，部分文獻僅統計了中重度OHSS的發生情況，忽略了癥狀輕微的輕度OHSS的發病情況，因此可能造成偏倚；(4)受語種、國家等因素限制，本文只檢索了中文和英文文獻，因此可能存在選擇偏倚。

綜上所述，對于PCOS患者，拮抗劑方案可以獲得與常規長方案相似的臨床妊娠率、獲卵數和持續妊娠率，此外，還可以顯著降低患者的OHSS發生率，減少Gn天數和Gn總劑量，降低HCG日E2水平，因此，更適合于PCOS患者。但鑒于Meta分析證據等級的限制，仍需要大樣本多中心的隨機對照研究加以驗證。