妊娠晚期卵巢囊腫蒂扭轉經腹腔鏡手術1例

楊露，高建宏，高金榮，杜曉麗，張俊娣，劉香菊

(廊坊市人民醫院婦產科，廊坊 065000)

隨著腹腔鏡技術的普及和麻醉水平的日益提高，腹腔鏡技術已成熟應用于妊娠早期及中期附件手術。晚期妊娠時，因增大的子宮和腹腔臟器位置的改變，導致腹腔鏡下手術視野不佳，手術難度增大[1]。晚孕期的附件腫物若非急癥，盡量推延至剖宮產或分娩后手術。本文報道1例孕33+周卵巢囊腫蒂扭轉急癥手術，并總結在該例治療中獲得的經驗。

一、病例報告

患者27歲，已婚女性，因第2胎孕33+1周持續性右下腹痛11 h于2018年6月26日急診入院。

既往月經規律，2016年剖宮產分娩1次。末次月經2017年11月14日，確診早孕后當地醫院定期孕檢，孕22周超聲發現右卵巢囊腫，大小約7.0 cm×4.7 cm。入院時右下腹痛劇烈。查體：宮高劍突下3指(圖1a)，胎心148 次/min，無宮縮，子宮下段無壓痛，宮體下段右側壓痛明顯，未觸及包塊；陰道無流液及流血，宮頸管未消失，宮口未開大。超聲提示：宮內晚孕，單活胎；右側腹見囊性回聲11.1 cm×7.0 cm，邊界清，內見多發點狀細密回聲。考慮診斷：腹痛待查-妊娠合并右卵巢囊腫蒂扭轉？

經與家屬充分溝通后，入院當日急診在全身麻醉下行經腹腔鏡探查術。術中患者選用左傾平臥位，取肋緣與宮底間穿刺孔4個，每孔間距約8～10 cm(圖1b)。第1個穿刺孔位于腹正中，采用氣腹針進腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg，氣腹建立后置入腹腔鏡穿刺器(trocar)，置鏡探查：增大子宮幾乎占滿腹盆腔，宮底近肝臟下緣，子宮前壁與腹壁間空隙高度約8～12 cm，與子宮體下段右后方探見右卵巢腫物約10 cm×7 cm×6 cm，呈紫黑色，扭轉360度，被增大的子宮壓在直腸凹，不能完全暴露(圖1c)，右卵管未見異常，左附件未見異常。直視下置入其余3個trocar。向左側輕壓宮體，增加右附件手術空間，同時上提右附件，暴露腫物蒂部(圖1d)，上提過程中腫物破裂，流出稀薄陳舊血性液體，立即洗凈囊內液體，確定蒂部與子宮體間距離安全后，雙極電凝分次電凝右側骨盆漏斗韌帶及固有韌帶，切除右附件，裝標本袋取出。沖洗術野，檢查斷端無出血。手術順利，術中出血10 ml，手術時間35 min。術后未使用抗生素，給與硫酸鎂保胎治療1 d。術后4 d，無宮縮，胎心良好，平穩出院。

A：子宮增大，宮底接近肝臟下緣；B：穿刺點選取在宮底與劍突及肋緣下；C：增大的子宮與蒂部扭轉的右卵巢，箭頭示右附件腫物；D：腹腔鏡下暴露右附件蒂部圖1 患者腹部外觀及腹腔內情況

孕39周后于當地醫院行再次剖宮產術分娩足月兒。目前隨訪母子均無異常。

二、討論

卵巢囊腫蒂扭轉是妊娠期可能發生的急腹癥之一。二十多年前，大多數學者認為，妊娠期增大的子宮，有可能在腹腔鏡手術中被損傷，而氣腹壓力會導致胎兒灌注不良，引起胎兒宮內缺氧甚至窘迫，因此妊娠被認為是腹腔鏡手術的禁忌證[2]。隨著微創技術和麻醉水平提高，腹腔鏡逐漸成熟應用于妊娠早期及中期各類有指征手術。由于腹腔鏡用于妊娠晚期手術難度增加，國內外報道均較少。2008年美國胃腸內鏡外科醫師協會首次發布了《腹腔鏡診斷和治療妊娠期外科疾病指南》，并于2011年及2017年進行了兩次更新，規范了妊娠期腹腔鏡的使用，現該指南更名為《SAGES妊娠期腹腔鏡使用指南》[3]。指南中指出，與開腹手術相比，對妊娠期患者使用腹腔鏡治療急腹癥未增加手術風險，并認為腹腔鏡可以用于妊娠的任何時期[3]。我院本例手術實施于妊娠33周患者，取得了滿意的治療效果。

妊娠晚期由于宮體增大，增加了穿刺時損傷子宮的風險，同時因手術視野有限，增加了手術難度，所以若非急腹癥，應盡量推遲至剖宮產分娩時或者產后進行。我們總結的手術經驗及手術中需要注意的事項如下：①手術體位的選擇。妊娠早期及中期腹腔鏡手術一般選擇仰臥位，頭低腳高，同時根據腫物位置向左側傾斜15°～30°，目的是緩解由于增大子宮壓迫，導致的胎盤血流灌注減少。在晚期妊娠，子宮已明顯增大，如本例手術，宮底已達到肝臟下緣，頭低腳高位失去意義，僅需平臥位，并根據腫物生長的位置，向左或向右傾斜，改善回心血量，同時增加術野暴露的空間。②手術空間有限，術野暴露困難是晚期妊娠行腹腔鏡手術最令人擔心的問題。本例腹腔鏡實施后發現，氣腹建立后，子宮前壁與腹壁間形成一夾層樣空間，高度可達8～10 cm，配合器械向另一側輕推或壓宮體、提拉腫物等操作，可完全暴露附件、闌尾、膽囊等器官，可滿足相應器官急癥手術術野暴露要求。③穿刺點的選擇直接影響手術操作的難易程度，及宮體受穿刺損傷的風險度，要考慮宮底高度及腫物大小、位置等多方面因素，一般推薦取宮底或腫物上方6～8 cm[1]。但晚期妊娠，如本例患者，腹壁捫及宮底位于劍突下3指，不可能實現6～8 cm的距離。我們選擇腹正中，宮體與肋緣間隙進第一個穿刺孔(圖2)，采用慣用的氣腹針穿刺，建立氣腹后在直視下完成其余點穿刺，各穿刺點間距離≥8 cm利于操作。因腫物位于子宮右側，第4個穿刺點選擇在右中腹宮體旁。由于第4個穿刺孔位置比較低，放置Trokar時無論怎樣變換角度都無法避開子宮體，我們用腔鏡剪在腹腔內側穿刺點處，剪開腹膜5 mm，在無張力下完成該點穿刺，避免穿刺時損傷子宮壁。《SAGES妊娠期腹腔鏡使用指南》中也指出，根據宮底高度，調整穿刺點位置，同時上提腹壁，使用氣腹針、開放式技術或可視技術進行第一穿刺孔穿刺，均是安全可行的，但必須由有經驗的外科醫生完成[3]。筆者建議使用自己最慣用的方式穿刺。④妊娠期患者橫膈上升，殘余肺容量縮小，導致肺的功能殘氣量減少，氣腹壓力會進一步縮小殘余肺容量，因而氣腹壓力的選擇要權衡術野暴露及患者肺功能兩方面。目前尚無CO2氣腹對人類胎兒有害的報道。Rollins等[4]和Affleck等[5]認為氣腹壓力≤12 mmHg時，不能獲得滿意的手術視野，氣腹壓力為15 mmHg時并未增加產婦和胎兒的不良結局。這個數值與指南中推薦的氣腹壓力值一致。本例手術術中氣腹壓力13 mmHg，術野暴露可滿足手術要求。因大量研究結果已證實了術中監測CO2分壓的有效性和安全性，指南不推薦術中常規監測血氣分析，而是推薦術中麻醉機監測CO2分壓[6]。穿刺孔連接排氣管，盡快吸出腹腔內煙霧，降低電凝產生的CO氣體對母兒的影響。⑤因術野受限，術中操作要輕柔、細致、謹慎，避免暴力擠推宮體，避免創面活躍出血。使用雙極電凝，避免使用單極。未充分止血前，組織斷端鉗夾牢固尤為重要，一旦斷端脫鉗，回縮至宮體后方，再次鉗夾十分困難，有可能導致中轉開腹手術。沖洗液和囊內液及時吸出腹腔，減少液體流至宮體后方。⑥圍手術期管理。術前禁灌腸，禁食水時間超過4～6 h，建議靜脈液體補充，避免孕婦發生低血糖及電解質紊亂。

術前術后都應常規監測胎心及判斷有無臨產征兆。術中麻醉肌松藥對子宮收縮亦有一定抑制作用，術中無需靜點硫酸鎂，術后本例患者靜點硫酸鎂保胎一天。但指南中指出除有早產征象者，不推薦對接受手術的孕婦，預防性使用宮縮抑制劑[3]。孕期患者血液處于高凝狀態，加之氣腹導致靜脈血瘀滯，深靜脈血栓風險增高。目前關于妊娠期腹腔鏡手術后如何預防深靜脈血栓的研究很少，因此建議術后遵循常規外科腹腔鏡手術原則護理孕婦，如術后及早下床活動、使用抗血栓彈力襪、采用氣動加壓裝置等。目前尚無肝素用于孕期腹腔鏡手術預防靜脈血栓的數據報道。術后吸氧有利于CO2氣體排出。本例手術術后即開始床上活動，術后4～6 h進流質飲食，持續低流量吸氧6 h，尿管保留24 h，術后未使用抗生素，術后無產兆出現，監測胎心良好，術后4 d出院。孕39周后于當地醫院行再次剖宮產術分娩足月兒。目前隨訪母子均無異常。

妊娠晚期腹腔鏡手術僅適合用于急癥手術，手術的成功完成，團隊合作十分重要。需要具備有豐富腹腔鏡手術基礎的婦科醫生、有孕期麻醉經驗的麻醉師、術前通知產科及兒科醫生到達手術室，隨時配合婦科醫生應對突發緊急情況。術前與患者及家屬充分溝通，取得患方理解及信任，也是保證手術成功的關鍵因素。