以急性前庭綜合征為臨床表現(xiàn)的枕葉梗塞（附 1 例報(bào)告）

張江 張麗曼

急性前庭綜合征是以頭暈或者眩暈急性起病，伴有惡心/嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，眼球震顫的臨床綜合征，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)1天。根據(jù)病因可分為中樞性急性前庭綜合征和外周性急性前庭綜合征。在周圍性急性前庭綜合征中主要見(jiàn)于前庭神經(jīng)元炎，迷路炎。中樞性急性前庭綜合征主要見(jiàn)于小腦、腦干病變。我院收治1例以急性前庭綜合征為臨床表現(xiàn)的枕葉梗塞進(jìn)行報(bào)道，以提高對(duì)該疾病的診斷。

1 臨床資料

患者女性，74歲，喪偶，農(nóng)民，主因“頭暈伴惡心、嘔吐1天”于2018年12月13日入院，患者于入院前1天晨起時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭暈癥狀時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)自覺(jué)有天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊及復(fù)視，伴惡心、嘔吐，共嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，未見(jiàn)鮮血及咖啡色物質(zhì)，無(wú)頭痛，無(wú)耳鳴、耳脹滿感，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)發(fā)熱，未診治，癥狀無(wú)明顯緩解，今日就診于我院急診，查頭顱CT示：1.兩側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗死;2，腦干低密度影;3.腦萎縮。查心電圖示：竇性心律，T： Ⅰ低平;avL、V1-V6倒置，心電圖無(wú)偏移。查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。給予奧美拉唑、奧拉西坦、醒腦靜等治療（具體量不詳），癥狀略緩解，為進(jìn)一步診治，急診以“頭暈待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。患者有“血壓增高”病史2年，血壓最高達(dá)170/90 mm Hg，未規(guī)律診治，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史;否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史;否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史提供不詳。系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史：出生地：河北省唐山市。久居本地，未到過(guò)疫區(qū)和牧區(qū)居住，無(wú)有毒氣體、粉塵、農(nóng)藥等接觸史。否認(rèn)性病接觸史及艾滋病史。無(wú)煙酒不良嗜好。婚育史：24歲結(jié)婚，配偶去世（死因及卒年不詳）。育有3女，無(wú)早產(chǎn)、流產(chǎn)史。月經(jīng)史：15歲月經(jīng)初潮，平日月經(jīng)規(guī)律，47歲絕經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)。家族史：父母已去世，死因及卒年不詳，其父親曾患“腦梗死”，2弟1妹，小弟去世（具體不詳），曾患“腦梗死”。否認(rèn)家族性、遺傳性及傳染性疾病病史。

入院體格檢查：T：36.5 ℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：167/93 mm Hg。心肺腹查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語(yǔ)流利，雙眼球各方向活動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)偏斜，伸舌左偏，張口下頜無(wú)偏斜，頭脈沖試驗(yàn)陰性，凝視性眼震陰性，眼偏斜陰性。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)面部及肢體感覺(jué)對(duì)稱，無(wú)異常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg試驗(yàn)（-）。四肢腱反射（++），雙側(cè)Babinski征（±）。

入院后檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液分析：白細(xì)胞：194.92p/μL，非鱗狀上皮細(xì)胞4.4 p/μL。血脂檢查：總膽固醇5.75 mmol/L，低密度脂蛋白3.87 mmol/L，載脂蛋白1.28 g/L。血糖、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。影像學(xué)檢查：頸椎片示：頸椎病。胸片示：心肺膈未見(jiàn)異常。頸部血管超聲示：1.左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)中膜增厚;2.右側(cè)頸總動(dòng)脈交叉處板塊形成（見(jiàn)圖1）; 3.無(wú)名動(dòng)脈分叉處斑塊形成。TCD：大致正常腦血管超聲檢查;頸內(nèi)動(dòng)脈系、椎基底動(dòng)脈系血流正常范圍。心臟超聲示：二、三尖瓣反流（輕度）;主動(dòng)脈瓣反流（輕度）;升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬;左室舒張功能減低。顱腦核磁MRI+MRA示：1.左側(cè)枕葉急性腦梗死。2.左側(cè)額葉、頂葉缺血灶。3、右側(cè)放射冠腦梗死（部分已軟化）。4、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈多發(fā)局限性狹窄。5、右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段細(xì)，信號(hào)弱。6、基底動(dòng)脈管壁欠光整，考慮動(dòng)脈硬化，請(qǐng)結(jié)合臨床（見(jiàn)圖2）。

入院后診治經(jīng)過(guò)：患者入院后根據(jù)患者入院癥狀、查體及輔助檢查診斷：1.急性腦梗死（左側(cè)枕葉）;2.陳舊性腦梗死（雙側(cè)大腦半球）;3.高血壓病2級(jí)，很高危;4.頸椎病;5.高膽固醇血癥。給予氯吡格雷片（75 mg口服，每晚1次）抗血小板聚集;瑞舒伐他汀鈣片（10 mg口服，每晚1次）降脂穩(wěn)定斑塊;依達(dá)拉奉針（30 mg，靜脈滴注每日1次）清除自由基;注射用奧拉西坦（3 g，靜脈滴注每日1次）改善腦功能障礙;給予養(yǎng)血清腦顆粒（4 g口服，每日3次）活血調(diào)神、調(diào)節(jié)神經(jīng)，改善癥狀治療;燈盞細(xì)辛針（40 mg，靜脈滴注每日1次）活血祛瘀、通絡(luò)等綜合治療，患者入院第2天，惡心嘔吐癥狀緩解，第6天頭暈緩解。患者住院7 d出院。出院后囑患者低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)口服藥物氯吡格雷片（75 mg口服，每晚1次），舒伐他汀鈣片（10 mg口服，每晚1次）。出院后2周復(fù)查未再出現(xiàn)頭暈癥狀。

2 討論

急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）是以頭暈或者眩暈急性起病為主要臨床表現(xiàn)，通常在數(shù)秒，數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)起病，伴有惡心/嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，眼球震顫，持續(xù)時(shí)間1天或者更長(zhǎng)[1-2]。該疾病根據(jù)病因可分為外周性AVS和中樞性AVS，外周性AVS主要包括前庭神經(jīng)元炎、迷路炎，中樞性AVS主要包括小腦、腦干病變。中樞性血管性AVS涉及到的血管解剖，25%是小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支（medial branch of posterior inferior cerebellar artery，mPICA）支配的小腦部位梗死[3]。腦干缺血病變很少出現(xiàn)孤立性眩暈，但在損傷前庭核及橋延髓聯(lián)合處的前庭神經(jīng)入口區(qū)時(shí)可產(chǎn)生孤立性眩暈[4-8]。

本例報(bào)道的是1例以頭暈為主要臨床表現(xiàn)的枕葉梗塞的病例報(bào)道。枕葉梗死在國(guó)外統(tǒng)計(jì)中約占全部腦梗死的3%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)中約占6.4%～6.5%[9]。枕葉是由大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)支負(fù)責(zé)供血，大腦后動(dòng)脈是椎基底動(dòng)脈的終末支，在大腦后動(dòng)脈走行過(guò)程中，陸續(xù)發(fā)出皮層支及中央支，分別供應(yīng)中腦、丘腦、內(nèi)囊、顳葉及枕葉等[10]。枕葉是人類的高級(jí)視覺(jué)中樞，位于兩側(cè)大腦半球的后部，在外側(cè)膝狀體更換神經(jīng)元后發(fā)出的纖維形成視輻射，然后經(jīng)內(nèi)囊后肢止于視皮質(zhì)，因此視網(wǎng)膜的各個(gè)區(qū)域在枕葉視皮質(zhì)上都有投射區(qū)域，當(dāng)視皮質(zhì)發(fā)生病變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)視野改變、視力下降等視覺(jué)障礙。

枕葉梗死的主要病因是高血壓腦動(dòng)脈硬化，該疾病的臨床特點(diǎn)是以視力障礙、視野缺損為突出臨床表現(xiàn)，其伴隨癥狀常見(jiàn)的是頭暈、眩暈[11]。本例報(bào)道中，患者有血壓增高病史，在輔助檢查中，患者頭顱核磁DWI提示：兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈多發(fā)局限性狹窄，基底動(dòng)脈管壁欠光整，考慮動(dòng)脈硬化。該患者枕葉梗死的病因與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但本例報(bào)道中，枕葉梗死主要臨床特點(diǎn)為持續(xù)性頭暈，無(wú)眼部癥狀，目前沒(méi)有報(bào)道孤立性頭暈起病的枕葉梗死。關(guān)于中樞性AVS引起的眩暈或者頭暈可能涉及到的解剖部位為小腦小結(jié)、第八對(duì)顱神經(jīng)入腦干處及前庭核[12]。目前對(duì)前庭神經(jīng)病理研究較多，對(duì)大腦皮質(zhì)的前庭信息研究少。本例報(bào)道是枕葉皮質(zhì)梗死出現(xiàn)的頭暈癥狀，其發(fā)病機(jī)制可能是由于以下幾個(gè)方面：（1）由于枕葉和腦干都是大腦后動(dòng)脈供血，當(dāng)枕葉部位缺血的同時(shí)可能存在腦干部位缺血，腦干對(duì)缺血的耐受差會(huì)出現(xiàn)眩暈癥狀，而老年患者，隨年齡增長(zhǎng)，前庭感受器毛細(xì)胞數(shù)逐漸減少，前庭神經(jīng)纖維數(shù)量也逐年下降，前庭功能不對(duì)稱性退行性改變，老年人通常不出現(xiàn)眩暈感，而主訴頭暈。（2）患者對(duì)頭暈的主觀感覺(jué)比較強(qiáng)烈。（3）椎基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)。

目前研究，急性前庭綜合征發(fā)病率較高，人群中有30%的人在一生中會(huì)經(jīng)歷該病[13]。60歲以上老年人群中約20%由于AVS而影響到了日常生活[14]。對(duì)于65歲以上老年人中，該疾病的發(fā)作與年齡成正相關(guān)，而且女性患者多于男性[15]。雖然周圍性AVS占比例高，但中樞性AVS常見(jiàn)的原因?yàn)樾∧X、腦干梗死，對(duì)于這兩個(gè)部位的病變，預(yù)后差，致殘率、死亡率均高。針對(duì)頭暈或者眩暈的患者首次入院常見(jiàn)的檢查是頭顱CT，但頭顱CT對(duì)于缺血性腦血管病24 h內(nèi)顯影率低，即使頭顱核磁DWI成像在發(fā)病24 h內(nèi)也有假陰性的存在，所以必要時(shí)需要復(fù)查頭顱核磁。對(duì)于老年人突然出現(xiàn)持續(xù)性頭暈且癥狀超過(guò)24 h，有高血壓疾病病史、腦動(dòng)脈硬化存在，要考慮到中樞性AVS的可能，除了腦干和小腦部位的病變外，也可能是枕葉部位病變，通過(guò)本病例報(bào)道，對(duì)于來(lái)院就診的以頭暈為主要表現(xiàn)的老年患者首先要考慮中樞性AVS的可能性比較大，提高對(duì)中樞性AVS的認(rèn)識(shí)，較少致殘率、死亡率。

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[2020-01-02收稿]