以責任病灶同側偏癱為首發表現的Creutzfeldt-Jakob 病（附 1 例報告）

常莉莎 安月 王大力

Creutzfeldt-Jakob病（Creutzfeldt-Jakob Disease，CJD）是指由朊蛋白感染引起的慢性、進展性神經系統變性疾病，又稱為克-雅氏病、皮質-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病等。臨床罕見，具有傳染性，容易造成誤診，現將我院收治的1例以責任病灶同側偏癱為首發表現的克-雅氏病報告如下。

1 病歷報告

患者女性，71歲，退休職工，主因“反應遲鈍伴右側肢體活動不靈活”于2017-12-25入住我院神經內科。患者于入院前20余天出現無明顯誘因的反應遲鈍伴右側肢體活動不靈活，近記憶力明顯減退，不記得發生過的事情，但還不自知，可以正常交流，右側上肢持物不穩，右側下肢行走拖拉，無言語障礙，無明顯頭暈、頭痛，無耳聾、耳鳴，無惡心、嘔吐，無抽搐、意識障礙，無吞咽困難、飲水嗆咳及聲音嘶啞等現象，患者癥狀持續存在，因而來我院就診，門診以腦血管病收入院。既往否認高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。否認長期用藥史。否認養寵物及冶游史。患者長期居住在本地，居住環境良好，否認去過疫區和牧區，不存在有毒氣體、粉塵、農藥等接觸史。患者21歲結婚，配偶患有高血壓病。育有2女，無早產、流產史。月經正常。不存在家族史。入院體格檢查：體溫36.3 ℃、脈搏72次/分、呼吸17次/分、血壓127/89mmHg，營養良好，查體配合，心肺腹未見明顯異常，神經系統查體：神清，語利，近記憶力減退，計算力差，由“100-7”連續計算只能到 “93-7”回答正確，雙眼球各方向活動自如，無眼震，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌稍偏左，四肢肌力5級，輕癱試驗（+），肌張力正常，雙側腱反射（++），雙側Babinski征（±），感覺檢查未見明顯異常，右側肢體共濟運動稍差。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分1分，簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分23分， 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分 21分。

入院后診治經過：入院后查頭顱CT：腦萎縮;肺CT：兩肺CT平掃未見異常，升主動脈管腔增粗，請結合臨床，主動脈壁及冠狀動脈壁鈣化，建議CT冠脈造影檢查，兩側胸膜粘連，所見膽囊陽性結石;頸椎三位片：頸椎病;頭顱彌散加權成像（DWI）+磁共振成像（MRI）+磁共振血管成像（MRA）（2017-12-25）：考慮右頂葉、右基底節急性期腦梗死、右側基底節腔隙性腦梗死，腦萎縮，見圖1。顱腦MRA未見異常;心臟超聲：左房增大，二尖瓣返流（輕度），主動脈瓣返流（中度），左室舒張功能減低;頸部血管超聲：右側頸總動脈分叉處內中膜增厚，雙側頸總動脈分叉處多發斑塊形成;經顱多普勒（TCD）：左側大腦中動脈、左側頸內動脈終末段血流速度減慢;心電圖：Ⅰ、Ⅱ導T波低平，aVL導T波倒置;血常規、尿常規、凝血系列、生化全項、甲功七項大致正常。根據患者的肢體輕偏癱癥狀及顱腦核磁結果初診為右頂葉、右基底節急性期腦梗死。但患者表現為右側肢體癥狀，與責任病灶同側，考慮本患者先天性錐體束不交叉可能。給予阿司匹林片（0.1g口服1/晚）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片（5mg口服1/晚）調脂、穩定斑塊，依達拉奉針（30mg靜點1/日）清除自由基，奧拉西坦注射液（4.0g靜點1/日）改善腦功能，血栓通注射液（300mg靜點1/日）通經活絡治療。治療1周后，患者右側肢體無力較前稍好轉，右上肢協調性差，但反應遲鈍、記憶力減退、計算力減退較前無明顯改善，為了排除隱匿性病因，進一步行頸椎MRI檢查（2018-01-01）：頸椎退行性病變，頸7椎體上緣異常信號，考慮許莫氏結節，頸3-4、4-5椎間盤膨出，頸5-6、6-7椎間盤突出。未發現異常情況，繼續治療1周后于2018-01-07轉入康復科進一步治療。患者在康復科治療5天后于2018-01-12訴右側肢體無力及反應遲鈍癥狀較前加重，右上肢可抬起，可抵抗一定阻力，右下肢行走費力，言語變少，反應遲鈍明顯， 表情減少，認人及交流困難。NIHSS評分4分，MMSE評分16分，MoCA評分15分。復查頭顱CT（2018-01-12）：右側基底節區腔隙性腦梗死，腦萎縮，較前未見明顯變化;復查頭顱DWI（2018-01-13）：右側放射冠-基底節區急性期腦梗死，右側大腦半球皮層信號異常，結合臨床及顱腦MR平掃、增強檢查;患者在康復科共住院1周后，于2018-01-15轉回神經內科。轉回時神經系統查體：神清，言語少，面無表情，近記憶力減退明顯，計算力差，回答問題只用簡單幾個字，右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級，右上肢肌張力略高，余肢體肌張力正常，雙側腱反射（++），雙側Babinski征（±）。 NIHSS評分7分，MMSE評分12分，MoCA評分8分。轉回神經內科后癥狀無改善，4天后復查頭顱MRI平掃+增強+DWI（2018-01-19）：雙側額頂顳葉皮層、右側島葉及右側基底節區異常信號，不除外炎性病變，請結合臨床，建議進一步檢查，右側基底節區、左側顳葉及雙側島葉多發缺血、梗死灶（部分已軟化），腦萎縮，見圖2。因不除外中樞神經系統感染，給予抗病毒等治療。于2018-01-23完善腰穿檢查，腦脊液無色清亮透明，壓力150mmH2O，腦脊液常規：細胞總數1*106/L，白細胞總數0*106/L，潘迪氏試驗（-）;腦脊液生化：氯 132.1mmol/L，葡萄糖3.82mmol/L，蛋白 0.26g/L;腦脊液病毒抗體系列均陰性。腦脊液及靜脈血副腫瘤綜合征抗體譜（2018-01-26北京協和醫院）：CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphys 均陰性;14-3-3蛋白測定陽性（2018-01-31中國疾病防治控制中心）：PRNP基因序列分析（PRNP PCR擴增、PRNP全序列測定）：與標準序列比對序列出現E200K突變（標準序列號NCBI：NM-183079.1），129位氨基酸多態性為M/M型，219為氨基酸多態性為E/E型。治療過程中患者言語進行性減少，后出現不語，意識障礙進行性加重，緩慢出現睡眠增多、嗜睡、昏睡，最后昏迷，出現肌陣攣，雙上肢強直，肌張力增高，后四肢未見自主活動。根據患者迅速進展性癡呆的臨床表現、頭顱DWI出現“緞帶征”、 腦脊液14-3-3蛋白測定陽性，最后診為CJD病 E200K型。患者于確診后第二天（2018-1-27）出院，病房次氯酸消毒，患者所用被褥等物品焚燒。共住院31天。出院后2個月回訪，患者已經死亡。

2 討論

朊蛋白病（prion diseases）是由朊蛋白引起的中樞神經系統變性疾病，亦稱朊病毒病、蛋白粒子病、感染性海綿狀腦病、亞急性海綿狀腦病等。朊蛋白病是一種人畜共患、中樞神經慢性非炎性致死性疾病。因臨床少見，易造成漏診、誤診。目前已明確的人類朊蛋白病有：CJD病、Gerstmann-Straussler-Scheinker病（GSS）、Kuru病（Kuru disease）及致死性家族性失眠癥（fatal familial insomnia，FFI）4種[1]。CJD病是指由朊蛋白感染而出現精神障礙、癡呆、帕金森樣表現、共濟失調、肌陣攣、肌肉萎縮等的慢性、進展性疾病，一般好發于50～70歲，男女均可，CJD感染后潛伏期為4～30年。CJD病因為外源性朊蛋白感染和內源性朊蛋白（PrP）基因突變。內源性病因由家族性CJD患者自身朊蛋白基因突變導致，常為染色體顯性遺傳。本患者腦脊液14-3-3蛋白測定PRNP基因序列分析出現E200K突變，考慮其病因為內源性發病，故省略了傳染源的流行病調查。健康人體內存在正常的朊蛋白（PrPc），當外來致病的PrPc或遺傳性突變導致PrPc變為PrPsc時，PrPsc會促進PrPc轉化為更多的PrPsc，使神經細胞逐漸失去功能導致死亡，而引起中樞神經系統病變。該病的病理特點為顯微鏡下可見神經元丟失、星形膠質細胞增生、海綿狀變性。其臨床表現分為3個階段：早期為精神與智力障礙為主，出現神經衰弱樣或抑郁癥表現（如情感低落、易疲憊、注意力下降、記憶力減退、失眠、易激動等）。中期以進行性癡呆、精神異常、肌陣攣（特征性臨床表現）、錐體束征和錐體外系表現為常見，部分患者的首發表現是視覺癥狀。晚期表現為大小便失禁、無動性緘默、昏迷或去皮質強直狀態。本病歷早期出現記憶力減退，中期出現進行性癡呆、肌陣攣、精神異常，無視覺癥狀，晚期出現了無動性緘默、昏迷。基本符合CJD的經典病程。但患者首發癥狀表現為記憶力減退，責任病灶同側偏癱，查閱國內外相關文獻尚未見報道。回顧既往文獻，有研究者分析了10例表現為腦卒中病灶同側偏癱的病例[3]，總結為如下3種原因：一是先天性錐體束不交叉[4]。研究已證實部分患者缺少錐體束交叉，形成兩個皮質脊髓前束，終止于兩側脊髓前角，支配同側肢體活動，見圖3。二是既往有一側腦卒中，另一側半球的神經功能重建使其支配同側肢體[5]。三是支配雙側面部和肢體運動的島葉第二運動區的病變。本病歷的影像學結果不支持后兩種，所以考慮存在第一種，但因條件的限制，沒有行DTI檢查進一步證實。近年來研究顯示，DWI對于CJD的早期診斷有很高的敏感性（92.3%）和特異性（93.8%）[6]。早期CJD患者即可在DWI上出現皮層和（或）基底節區的異常高信號，皮層異常高信號被稱為“花邊征”;在晚期，DWI異常高信號可消失。本患者在第二次頭部DWI檢查結果即顯示出了典型的 “花邊征”，當時引起了我們的高度警惕，想到了CJD的可能，所以在首次行腰穿腦脊液檢查時就第一時間想到了14-3-3蛋白的測定。產生DWI高信號的原理尚不完全清楚，有研究者認為CJD患者在神經元細胞海綿狀變性過程中細胞間空隙減少，從而造成水分子在空泡中發生細胞內隔室化而彌散受限，另外疏水性朊蛋白的淀粉沉積也限制了水分子的自由彌散。

研究發現，DWI上異常高信號出現常早于肌陣攣、腦電圖特異性周期性同步放電以及14-3-3蛋白陽性。因此，DWI是診斷早期CJD最為敏感的檢查。有學者建議將DWI異常高信號作為診斷CJD的重要指標之一寫入診斷標準。CJD確診的金標準仍然是腦活檢，但由于本病的特殊性等因素，現實中行腦活檢比較困難。本患者未來得及進行腦電圖的檢查，CJD診斷標準中提到可用腦蛋白檢測代替腦電圖特異性改變[7]。本患者的腦脊液在中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所朊病毒病室檢測結果14-3-3蛋白陽性（編號：BL-2018-01-039），結合臨床表現和頭DWI檢查顯示的 “花邊征”，從而明確了診斷。本病無有效的治療方法，臨床僅為對癥處理，一旦確診，應首先對其進行隔離，并及時銷毀其使用過的生活用品和醫療用品。CJD死亡率高達100%，絕大多數在發病1年內死亡，一般不超過2年[8]，平均存活時間為6個月。本患者存活時間僅2月余。

臨床上如果我們遇到發展迅速的精神智能障礙患者，要及時進行頭部核磁檢查，如果DWI表現為“花邊征”，要想到朊蛋白病的可能。

參考文獻

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[2020-01-09收稿]