艾灸改善腦卒中后抑郁癥的研究進展

李煜婕 田亞凡 徐文凱

摘 要：為了解艾灸對腦卒中后抑郁癥（post stroke depression，PSD）的改善情況，本文在西醫治療、中藥治療、心理治療及結合艾灸治療四個方面總結討論了近年來文獻中所涉及到的PSD治療的臨床研究進展，重點列舉結合艾灸治療所涉及的相關穴位及操作方法，闡釋艾灸在本病治療方面的作用機理及取得的顯著效果，并探討其結合其他診療方法治療PSD的相關操作建議。

關鍵詞：艾灸;腦卒中;抑郁癥

腦卒中，俗稱腦中風，是一種常見的腦出血性或腦缺血性突發性疾病，其日常照護的重點在于受損功能的恢復及降低復發的可能。目前腦卒中在中國居民死亡原因中居首位，其發病年齡逐漸降低。卒中后抑郁癥是一種腦卒中常見的并發癥，中醫中屬“郁證”的范疇，它多發于卒中后2個月-1年，但在有言語表達障礙的患者較難被察覺或檢出，卒中癥狀嚴重者或有輕生等念頭，需及時防范。抑郁，是睡眠障礙及神經功能紊亂的共同作用，對患者臨床治療及康復訓練的效果均會造成干擾。在SDS抑郁自評量表評估抑郁程度中，抑郁嚴重度指數在0.50以下者為無抑郁，0.50-0.59為輕微至輕度抑郁，0.60-0.69為中至重度抑郁，高于0.70為重度抑郁。隨著中醫學的深入研究和發展，以及西藥治療存在的局限性（如副作用和禁忌癥等），中醫治法逐漸在臨床治療抑郁癥和改善失眠等方面有更加廣泛應用，本文主要總結討論近年來文獻中所涉及到的結合艾灸治療PSD的臨床研究進展，綜述如下。

1 艾灸的相關研究

艾灸療法是中醫中傳統的外治方法之一，通過對人體穴位的溫熱熏蒸，以達到通竅活血，舒經活絡的功效，關于艾灸的作用機理，祖國醫學認為它是借助火的陽熱屬性及艾的溫通效能作用于穴位，經過經絡傳導，調理機體臟腑器官。該治療通過對一定的腧穴進行艾灸來完成，其辯證配穴是否得當，直接關系到治療效果優劣。其取穴以經絡、腧穴理論為基礎，并結合臨床實踐，才能正確選取并有效運用腧穴。

2 卒中后抑郁癥的現代研究

卒中后抑郁癥作為腦卒中的常見并發癥，在臨床上占有很大的比例，較為常見，但現代醫學中關于其發病機制的研究目前尚不明確，受到較多認可的是“原發性內源性學說”和“反應機制學說”，二者分別在解剖學和生理、心理角度解釋PSD的發生原因。在治療方面，多采用西藥如5-HT重攝取抑制劑、去甲腎上腺素與特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）等，有研究顯示該類藥物需要服用數周才能起效，易復發甚至有部分患者對其無反應[5]，同時亦有明顯的消化、神經系統方面的副作用，并且此類藥物昂貴的價格也會對普通家庭造成極大負擔，進一步增加患者的心理壓力。

3 腦卒中后抑郁癥的治療

3.1西醫治療

西醫認為，腦卒中后抑郁癥的發病機制主要是病灶破壞了去甲腎上腺素神經元和5-HT神經元及其通路，使兩種遞質水平降低、血清生物標志物水平發生變化，多數學者認為其發病是患者日常生活的內外部因素共同作用的結果。西醫對腦卒中后抑郁癥大多采用藥物治療，常用的如選擇性5-H再攝取抑制劑（包括氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西訂等）、5-HT和去甲腎上激素（NE）再攝取雙重抑制劑（如文拉法辛）以及NE和特異性5HT抑制劑（如米氮平等）。

3.2中藥治療

在臨床上，首次經國際報道認證能夠起到抗抑郁作用的中藥方劑為丹梔逍遙散，其作為肝郁脾虛型患者的治療方劑，經學者研究證明可作用于去甲腎上腺素在中腦的表達，逆轉中樞海馬回的谷氨酸AMPA受體表達與形態學的病理改變;另有類似于氯胺酮的快速抗抑郁方劑越鞠丸，經研究發現其與氟西汀合用可見更快速顯現的療效。

3.3心理治療

腦卒中后抑郁癥屬于繼發性抑郁癥。目前，大多數的患者和其家屬把目光主要集中在藥物治療此癥，卻很容易忽視心理方面的干預，多數臨床證明，對腦卒中后抑郁癥患者若未及時采取積極有效的心理干預和疏導，可能導致康復工作失敗，因此，心理治療尤其是早期心理康復護理尤應重視。腦卒中后抑郁癥的心理治療需要治療人員掌握良好的溝通技巧，以溫和的態度與患者交流，鼓勵其積極傾訴內心的情緒，明確患者出現抑郁情緒的源頭，通過暗示、放松等方式消除患者的自卑等消極心理;通過向患者介紹成功的治療案例來增強其治愈的信息并使其樹立對生活的希望;通過紙質或電子媒介等主觀視聽引導來轉移患者注意力，減少患者的孤獨感;采用認知重建的方式對患者的心理狀況實時評估，重視對于患者及其家屬的思想建設，鼓勵家屬積極同患者交流。總之，心理治療腦卒中后抑郁癥的重點應圍繞給予患者足夠關愛和尊重，從而提高患者的治療信心。

3.4艾灸治療

3.4.1單純艾灸治療

艾灸療法在中國歷史悠久，其主要作用是借助灸火的溫和熱力以及不同藥物的作用，通過經絡傳導達到調和陰陽、調理氣血、理氣解郁的目的。有研究表明，艾灸治療的溫熱刺激可以作用于肌層，使局部毛細血管擴張，從而促進血液循環并增強組織代謝，引起皮層抑制功能擴散，發揮鎮靜和抗抑郁作用。

3.4.1.1溫和灸

駱彤等采取對照實驗，對艾灸組進行溫和灸，取百會、大椎、風池、太沖四主穴，辯證痰濁、血瘀、氣虛者加配穴如豐隆、曲池、足三里等，每日1次，每穴灸20min，后根據漢密頓抑郁量表減分率、臨床神經功能缺損程度及日常生活能力評定艾灸組的療效。結果顯示，艾灸組相較于單純心理治療組對各項評分改善均差異顯著（P<0.05），說明施以艾灸治療可獲得更佳療效。鄧艷莉等采取臨床對照試驗，試驗組在基礎治療（腦卒中后的常規治療、康復功能鍛煉配合相應的心理護理）的基礎上，取穴百會、內關、太沖、合谷，進行溫和灸，辯證配期門、膻中，每穴灸5min，每日一次;對照組在基礎治療的同時每日一次口服20mg鹽酸氟西汀，兩組均治療4周。結果顯示，艾灸治療腦卒中后抑郁癥的肝氣郁結證，對于患者抑郁程度的改善與口服藥物相比較，短期內HAMD、MESSS、Barthel量表評分均無顯著差異，但長期使用后艾灸療效可優于口服藥物治療，通過平衡腦內陰陽氣血逆亂以調髓安神，改善腦部血流的同時也加快外周血液循環，因此在對于卒中后抑郁患者各方面的療效優于藥物治療。

3.4.1.2隔姜灸

宋美芹等選取俯臥位的大椎、身柱及背俞穴，仰臥位的中脘、內關、印堂進行隔姜灸，每穴灸3-5壯，期間用艾條灸百會、神庭、足三里、三陰交各五分鐘左右，對照針刺治療組，均每日一次，每周連續五次，六周為一個療程，治療前后及第三周、第六周末分別進行HAMD量表評定及血漿成分檢測統計療效。結果顯示，艾灸組與對照組的治療效果并無太大差別，說明艾灸療法改善抑郁癥患者典型癥狀的能力與電針相當，對本病有較好療效。

3.4.2艾灸結合穴位按摩治療

祖國醫學認為卒中后抑郁屬中醫“郁證”范疇，在卒中的同時由于氣血運行不暢、痰熱交加、肝氣失調出現情緒障礙性抑郁表現，是卒中后導致患者受病痛干擾而產生的情感性并發癥。肝郁脾虛型PSD患者以情緒多變、入睡困難、多夢早醒、消化不良等為主要表現。治療時以艾灸及按摩均針對穴位進行，而艾灸與中藥均為中醫體系中的重要療法，在辨證論治上有相同的理論和治則治法，病情所決定的不同取穴和中藥配伍，使“灸藥結合”的療效大大提高。張晨等取穴內關、肝俞、脾俞、足三里，在距離穴位1.5-3cm處艾灸熏蒸，每穴20-30min，每日1次;按摩取穴期門、日月等，以中指或拇指指腹點按，順、逆時針各20下，每次3-5min，早晚各一次。兩者結合治療一月后，結果顯示，采用艾灸聯合穴位按摩醫治肝郁脾虛型PSD患者，可以有效改善其心理狀態，減輕抑郁程度，無副作用且無痛苦，值得臨床推廣運用。

3.4.3艾灸結合針刺治療

有研究顯示抑郁癥患者均存在心率變異性降低，但單純針刺治療并不能起到預期的良好效果，同時也有研究表明艾灸對于卒中后抑郁癥患者有治療作用，牛瑛琳等采取臨床研究方法，分對照組和治療組進行觀察，均采用調神通絡針刺法，每日1次口服百憂解20mg，用6周，針刺取穴頂中線、頂旁線、頂斜一線、頂斜二線、雙側風池、足三里、涌泉等，各穴得氣后均行提插捻轉1min，留針30min，每天1次，治療組在此基礎上施以隔姜灸雙側心俞、脾俞、懸鐘、百會，每穴灸3-5壯，連續6周為1療程。根據HAMD減分率評定后結果顯示，針灸聯合較單純針刺可增強抗抑郁效果，可進一步加強對卒中后抑郁患者植物神經的調節，從而對卒中后抑郁癥患者的自主神經活性有較顯著的改善作用。

3.4.4艾灸結合中醫辯證施護治療

鄒生燕等根據心脾兩虛型卒中后抑郁癥患者的辨證分型進行針對性施護，采用鼓勵、互助、“以情移情”、“疏泄法”、飲食調理等方法，輔以艾灸溫和灸療法，取百會、心俞、脾俞三穴，左右交替施灸，艾條距皮膚2-3cm，灸30min，每日一次，三周一療程;對照組僅進行常規醫療護理。評定療效后結果顯示，及時有效地進行辯證施護及艾灸治療，可以有效改善卒中后抑郁癥患者的抑郁及焦慮、心神不寧等情緒，可以疏通經絡、調理氣血。

3.4.5艾灸聯合氟西汀治療

百會穴，《針灸甲乙經》中提出，位于前發際正中直上5寸，為百脈之會，主治中風、失眠、失語、癔癥、頭痛等，有益氣升陽、開竅醒腦的功效。張婷等進行臨床對照試驗，對照組在常規處理（物理、作業康復療法，非抗抑郁藥物）基礎上加服鹽酸氟西汀，每天一次20mg，觀察組在基礎上艾灸百會穴，每日30min，七天為一療程。治療八個療程并療效評價，結果顯示，二者結合治療相對于單純藥物治療能夠取得更好療效。姜磊等選取60例患者分組進行對照治療，在常規藥物治療基礎上，取穴額中線、四神聰、百會針刺治療，辯證配灸雙側心俞、脾俞或肝俞，每日一次，連灸六天間隔一天，六周一療程，同時口服藥物百憂解，對照組僅服用百憂解，用量與治療組相同。治療前后均評定HAMD減分率，發現治療組數值達55.10±7.18，遠高于僅服用藥物的對照組。結果顯示，艾灸背俞穴和針刺頭部諸穴位在改善血液循環的同時，也促進了外周循環，促進了體內5-HT和NE的釋放，從而達到抗抑郁目的。

3.4.6艾灸聯合艾司西酞普蘭以及經顱磁刺激治療

潘紅珊等選擇符合要求的患者70例，對照組口服艾司西酞普蘭進行治療，每日1次10mg，觀察組患者在其基礎上選用艾灸與經顱磁刺激結合治療，選取百會穴施雀啄灸，每日1次30min，治療四周，治療后進行HAMD與ADL評分對比，發現觀察組患者的HAMD評分明顯低于對照組（P<0.05），且ADL評分顯著高于對照組（P<0.05）。證明該治療方式能夠提高患者認知功能，改善日常生活能力，并顯著降低抑郁程度，達到較好的臨床療效。

3.4.7艾灸配合心理干預治療

現代研究表明，卒中后抑郁癥患者的心理健康水平呈整體下降趨勢，存在情緒障礙的患病率遠高于心理健康的人群，單寧等在神經內科常規治療及護理基礎上給予艾灸六神穴結合心理干預。應用懸灸法（以患者的忍受度確定懸起的高度），施灸于“六神穴”即四神聰、神門、神道、神封、神庭、神藏，每穴依次灸5分鐘，每天1次;心理干預則在中醫的角度根據五行相克“喜勝憂”的理論，采用通過喜而抑制患者的抑郁的以情勝情的方法，并使之靜坐配合呼吸調養氣機，同時輔以借情、移情的方法，每周3次，兩組均以4周為1個療程，共2個療程。結果顯示，艾灸以上穴位一方面可以疏通氣血改善腦卒中，一方面調暢氣機改善抑郁狀態，艾灸六神穴治療腦卒中后抑郁有顯著療效。亦有研究證實存在心理問題的卒中后患者，配合情志護理可達到更好的臨床療效。

4 艾灸治療腦卒中后抑郁癥機理探討

4.1傳統醫學

可將腦卒中后抑郁癥看作中風后郁病，由于臟腑虛衰、元神失養造成氣機逆亂兼痰濁、血虛、氣虛等為病。艾灸療法主要是通過物理作用于各穴位后經經絡傳導，達到調和陰陽、活血通絡、散邪扶正、解郁理氣等目的。

4.2現代醫學

以往研究認為，PSD的病發機制及嚴重水平與局部血流的低灌注有關;與卒中急性期的神經功能缺損有關;與炎癥及反射性炎癥因子的浮動有關;與大腦受損后去甲腎上腺素和5-羥色胺含量降低有關;與卒中后多成分致使患者產生心理落差有關;因而關于艾灸治療PSD機制總結如下：

1、可提高早期血流灌注，加快外周血液循環。預防性減輕抑郁、改善患者癥狀及機體各項功能。

2、能改變血腦屏障的通透性、促進代謝，為神經功能的早期恢復創造條件。

3、可下調升高的血清炎癥細胞因子。

4、可作用于去甲腎上腺素在中腦的表達，逆轉中樞海馬回的谷氨酸AMPA受體表達與形態學的病理改變。

5、促進體內5-HT和NE的釋放。

6、可通過熱力擴張毛細血管，改善血液循環和組織代謝能力，擴散皮膚表層抑制功能，從而發揮鎮靜和抗抑郁作用。

7、可加強對植物神經的調節，改善自主神經活性。

艾灸治療該病具體機制盡管仍無法確定，但可以肯定是光、熱、煙等外部刺激多方面綜合作用的結果。

5 小結與展望

本文主要梳理總結了近期社會對于涉及艾灸治療中風后抑郁癥的相關研究，發現：

1、應重視結合治療。總結發現：無論是中西醫結合治療、針灸結合、灸藥結合、結合心理疏導治療，臨床上聯合治療的療效往往比單一療法所取得的療效更突出。通過艾灸與多種中西醫手段結合運用，求同存異，取長補短，從而取得最佳的治療效果，是未來的發展方向。

2、必須辨證論治。艾灸作為中醫傳統外治方法，必須在中醫傳統理論指導下進行。診斷時需四診合參，靈活應用臟腑辯證、八綱辯證、三焦辯證、衛氣營血辯證相結合取穴選法。

3、艾灸治療該病具體機制雖仍無法確定，但可以肯定是光、熱、煙等外部刺激多方面綜合作用的結果，如若想確定機制還應進行實驗研究。

4、禁忌癥：首先艾灸本身性質溫熱，多用于治療虛寒性的疾病。禁灸病癥有：（1）無論外感或陰虛內熱證，凡脈象數疾者禁灸;（2）濕熱體質或患有傳染性急癥者，高熱抽搐或極度衰竭、形瘦骨弱者，亦不宜灸治。卒中后抑郁后期大多屬于虛癥，但無法避免的出現禁灸情況如：病癥早期實熱未退、后期極度虛弱、疾病由虛轉實、陰虛內熱、間夾熱病等。

5、因艾灸治療為整體調節，所以對于中風后抑郁癥患者，艾灸不僅能改善睡眠、放松心情等，還有助于神經功能損傷恢復和生活自理能力的改善。

6、結合艾灸治療的臨床研究多數取得了令患者較為滿意的療效。相對于其他治療方法，艾灸具有療效突出、痛苦小、價格親民、經過培訓輕松掌握等多個無法替代的優勢。因此有理由相信，將來艾灸對于該病的治療會做出更大的貢獻。

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本項目為2017級大學生創新訓練計劃項目，在山東中醫藥大學創新訓練平臺上完成，項目號S201910441041