應用腹膜透析對一例犬腎功能衰竭的診治

趙永祥，周鈺奇，潘異哲，彭彩娥，施明華

(1.湖州市動物疫病預防控制中心，浙江 湖州 313000； 2.浙江大學動物科學學院)

腎功能衰竭是小動物臨床常見的一種疾病，主要以少尿或無尿、氮質血癥和電解質紊亂等為特征[1]。由于腎功能部分或全部喪失，導致體內的代謝產物、毒素以及多余的水分無法及時排除，引起尿毒血癥，嚴重時可致動物死亡。腹膜透析是利用動物自身腹膜的半透膜作用，通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側的毛細血管內溶質的濃度梯度差和滲透梯度差，依賴擴散、超濾和溶質拖拽等作用清除體內潴留的代謝產物和水分[2]。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的效果。

1 病例介紹

某貴賓犬，雄性，一歲半。主訴嘔吐已逾3日，飲水即吐且食欲廢絕，喜站立，未見有大小便。一個月前有換糧史。

2 臨床檢查

2.1一般檢查 體溫37.7 ℃，體重4.5 kg，精神沉郁，球結膜充血嚴重，舌色潮紅，偶見弓背。腹部觸診敏感緊張，有明顯的疼痛感。

2.2實驗室檢查 通過血常規、血液生化以及血氣檢查(詳見表1、2和3)，可知該犬存在炎癥反應，腎臟指標包括尿素氮、肌酐以及血磷指標嚴重超過正常范圍，且存在一定程度的高鉀血癥。B超檢查顯示雙側腎皮質回聲增強，腎髓質輪廓不清晰(詳見圖1和2)。

結合臨床病癥與實驗室檢查，該犬最終被診斷為腎功能衰竭。

3 治療方法

3.1常規治療方法 先根據其臨床癥狀對其進行常規治療。皮下注射呋塞咪(2 mg/kg b.w.)，促進尿液排出；靜脈給予5%葡萄糖氯化鈉、三磷酸腺苷、輔酶A、 10%葡萄糖酸鈣和復合維生素B， 加強營養及糾正電解質紊亂；皮下注射雷尼替丁、鹽酸甲氧氯普胺，以緩解犬嘔吐的癥狀；2 d后復查生化相關指標，發現患犬尿素氮、肌酐等指標無明顯下降，并且患犬精神狀態仍較差。經主人同意采取腹膜透析法進行治療。

表1 血常規檢查

表2 生化檢查

表3 血氣檢查

圖1 右腎(5.06 cm×1.96 cm)B超圖

圖2 左腎(3.55 cm×2.08 cm)B超圖

3.2腹膜透析法

3.2.1術前準備和用藥 腹部臍孔稍右側進行剃毛準備。阿托品0.2 mg皮下注射，痛立定0.4 mL肌肉注射，止血敏0.5 mL皮下注射。15 min后進行麻醉。

3.2.2 保定麻醉 靜脈推注丙泊酚2 mL后，立即進行氣管插管，連接呼吸麻醉機，病犬進入麻醉狀態，將病犬仰臥保定于手術臺。

3.2.3 術部常規消毒 用碘伏消毒腹部，5 min后用酒精脫碘。

3.2.4 開腹插透析管 手術常規消毒后，鋪創巾。切口定位于臍孔稍右側近尾部3～4 cm處。作一皮膚切口，分離皮下組織，暴露腹膜。在腹膜上作0.5 cm切口，距腹膜切口0.5 cm處作荷包縫合，在距腹膜切口前上5 cm皮膚處作0.5 cm切口，在該切口至腹膜切口處作一隧道。將透析管由上面切口插入。通過隧道將透析管插入腹腔，導管末端置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。可見示意圖3。

圖3 透析管插管入路示意圖

3.2.5縫合 將腹膜上的荷包扎緊落結。再將皮下各層縫合嚴密，以防漏液，最后縫合皮膚。

3.2.6術后處理 將腹膜透析液150 mL加熱至38℃，通過透析管注射入患犬腹腔，2 h后抽出，換新的腹膜透析液，1天透析4次。另外可在透析液中加入阿莫西林以降低腹膜炎風險，以1天1次為宜。當動物臨床癥狀改善，血清BUN、CREA、P指標明顯下降時，可以適當增加透析液在體內停留的時間，減少腹膜透析的次數。另外，每天對患犬進行輸液，包括5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL、10%葡萄糖酸鈣2.0 mL和鹽酸甲氧氯普胺0.4 mL；9-AA 50 mL；生理鹽水50 mL、頭孢噻呋40 mg、地塞米松0.2 mL；5%葡萄糖氯化鈉注射液50 mL 、三磷酸腺苷1.0 mL、輔酶A 1/2支、維生素C 2 mL；乳酸林格氏液50 mL；皮下注射呋塞米(2 mg/kg b.w.)；口服腎病康口服液。

4 治療結果

通過腹膜透析治療后，患犬的精神狀態和臨床病癥均明顯的好轉，血液生化指標都明顯下降且趨于正常。自腹膜透析治療后第2天起，患犬停止嘔吐且尿量較多，但仍無食欲。治療后第6 d食欲逐漸恢復，患犬精神好轉，透析改為1天2次，每次透析液停留4 h。治療后第7 d暫停腹膜透析，第8 d復查發現腎臟指標仍呈下降趨勢且趨于正常。遂于第9 d下午手術取出透析管并縫合傷口。第10 d再次復查生化指標，指標恢復正常(詳見圖4、5、6)，1周后術部拆線，復查腎臟指標一切正常。另外透析過程中出現了低鉀血癥，通過及時補充10%氯化鉀予以糾正。腹膜透析治療后第5 d，發現患犬的肝臟生化指標逐漸升高，遂又針對肝臟進行輸液治療，采取靜脈滴注5%糖鹽水50 mL，葡萄糖醛酸鈉1.0 mL，肌苷1.0 mL；口服修肝補血液。出院時，檢查血液生化無異常，1個月后電話回訪，該犬飲食、活動均正常。

圖4 入院以來血液BUN指標變化圖

圖5 入院以來血液CREA指標變化圖

圖6 入院以來血液P指標變化圖

4 討論

腹膜透析能有效的清除體內毒副產品和代謝產物，適用于永久性損傷的慢性腎衰或在常規輸液治療無效下，需要時間和適當的治療以恢復腎臟功能的代償支持[3]。該技術將腹膜作為一個過濾膜，通過它使得腹膜毛細血管血和腹膜透析液之間交換溶質和液體，尿素與肌酐之類的毒素進入腹腔，隨后同透析液一起被排出體外[4]。

盡管在人醫上，血液透析很大程度上取代了腹膜透析，但是在動物臨床診療過程中，腹膜透析仍是一個行之有效的選擇。腹膜透析不需要特定的或復雜的設備，它可以有效的控制尿毒癥和電解質的不平衡。

腹膜透析的關鍵在于透析管的選擇、留置技術以及術后并發癥的監護。目前常推薦用的透析管為具有一個或兩個袖套(Dacron cuffs)的軟管，深層袖套置于腹直肌中，淺層袖套位于淺表皮下。Dacron cuffs會在局部引起炎癥反應，從而形成纖維組織和肉芽腫，這些組織能夠固定導管密閉傷口，從而降低細菌進入腹腔的可能性[5]。導管末端一般置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩。針對較長時間的透析，建議進行網膜切除術或者大網膜固定術，從而降低透析管阻塞的幾率。

除透析管阻塞外，常見的并發癥還有蛋白質丟失、腹膜炎以及一些電解質包括血鉀、血鈉、pH等的紊亂[2]。針對蛋白質丟失和電解質紊亂需要進行血液生化和血氣檢測，及時進行輸液調整。而腹膜炎往往是操作透析袋或者管路中發生污染，因此在更換透析液時需要保證無菌操作，特別是輸液接觸口之間，在抽出透析液時也應關注透析液的混濁程度。另外可全身應用頭孢類抗生素或直接經腹腔注入抗生素達到預防或治療腹膜炎的目的。